関内馬車道デンタルオフィス　問診票
Sign in to Google to save your progress. Learn more
必ずご予約日が確定してから、こちらの問診票にご記入の上、送信してください。
こちらの問診票にご記入いただかなくても、当日に手書きの問診票もご用意しておりますのでご安心ください。
お名前 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
郵便番号 *
住所 *
携帯電話番号 *
メールアドレス
 *
ご職業および会社名
どうなさいましたか
 *
Required
最後に歯の治療を受けたのはいつ頃ですか？
 *
最後の歯の治療を受けた歯科医院名
当院をお選びになった理由は
 *
Required
知人・友人の紹介を選択された方
紹介者名をご記入ください
インターネットを見てを選択された方
ご覧になったSNS・ホームページをご記入ください
取材記事を見てを選択された方
ご覧になった媒体名をご記入ください
広告を見てを選択された方
ご覧になった媒体名をご記入ください
現在、受診中の医療機関はありますか
 *
現在、受診中の医療機関はあると答えた方へ
受診中の医療機関名、診療科名をご記入ください
現在、服用中のお薬はありますか
 *
現在、服用中のお薬があると答えた方へ
服用されているお薬名を具体的にご記入ください
今までに長期間、医師の治療を受けたことはありますか
 *
長期間、医師の治療を受けたことがあると答えた方へ
具体的な病名をご記入ください
（女性の方）現在妊娠していますか
 *
妊娠しているとお答えの方へ
現在、何カ月目ですか？
かかったことのある病気をチェックしてください
 *
Required
ケガや抜歯で血が止まりにくかったことはありますか
 *
アレルギーはありますか
 *
アレルギーがあると答えた方へ
何のアレルギーがあるが、具体的にご記入ください
そら豆にアレルギーはありますか
 *
歯科の治療中や麻酔中に具合が悪くなったことはありますか
 *
歯科治療中に嘔吐反射が良く出ますか
 *
脳貧血を起こしたことはありますか
 *
脳貧血を起こしたことがあると答えた方へ
歯科治療中に 脳貧血を起こしたことがある方は「 歯科治療中 」を選択ください
Clear selection
喫煙していますか
 *
喫煙していると答えた方へ
1日に吸うたばこの本数はどのくらいですか
喫煙を「やめた」と答えた方へ 
いつ頃から禁煙されましたか
治療希望について
 *
Required
●月●日までに治療を終えてほしいと答えた方へ
具体的に治療を終えたい日時をご記入ください
治療方法について
 *
Required
治療中、お顔にタオルをかけてよろしいですか
 *
歯科恐怖症に関して、自覚症状はありますか
 *
保険外の無痛治療（静脈鎮静法）を希望されますか
 *
来院できる日時
 *
Required
来院できる時間帯を具体的にご記入ください
 *
●時ごろ
レントゲン撮影のための質問です。今、入れ歯を付けていますか
 *
その他、付け加えておきたいことがありましたらご記入ください
注意事項への同意
 *
※注意事項１：予約から10分以上遅刻された場合は診察・診療が行えない場合があります。
※注意事項２：当日や無断のキャンセルを繰り返された時点で、受診をお断りする場合がございます。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms