Monkeypox Vaccine Waitlist Form / Formato de lista de espera para la vacuna contra la viruela del mono
San Francisco AIDS Foundation is providing vaccinations for community members who have been exposed to monkeypox. Supply of the JYNNEOS vaccine is extremely limited. Until we receive more supply, we are maintaining a vaccination waitlist. As soon as supply is replenished, we will call you to offer available appointment times.

Have general questions about Monkeypox? Please visit sfaf.org/monkeypox

Only those experiencing an active rash or blister-like symptoms may receive testing at this time, which involves taking a swab of the rash. Call us at 415-581-1600 and press 2 to schedule an appointment for monkeypox testing.

To be placed on our vaccine waitlist, please complete the following form.

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La Fundación en Contra del SIDA de San Francisco (SFAF), está aplicando vacunas para prevenir la viruela del mono para aquellas personas que hayan sido expuestas a esta enfermedad.  El inventario con el que contamos de la vacuna JYNNEOS (para prevenir la viruela del mono) es extremadamente limitado. Por lo tanto, hasta que recibamos más vacunas, le pedimos que se anote en nuestra lista de espera para recibir la vacuna tan pronto como la tengamos disponible. Si usted se anotó en la lista de espera, le llamaremos para hacerle una cita cuando la vacuna esté disponible para usted.
 
¿Tienes preguntas generales acerca de la viruela del mono? Favor de visitar sfaf.org/monkeypox
 
Solo las personas que tienen ronchas o síntomas parecidas a ampollas pueden recibir la prueba para detectar la viruela del mono en estos momentos, porque la muestra que se requiere se toma de la ronchas o ampollas que aparecen en su piel. La muestra de las ronchas se recoge con un hisopo para realizar el examen de detección de la viruela del mono. Llámanos al 415-581-1600 y oprima el número 2 para programar una cita para una prueba de detección de la viruela del mono.

Para ponerte en nuestra lista de espera para aplicarte la vacuna, favor de llenar el formato a continuación.

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Have you already called SFAF/Magnet to be added to the Monkeypox vaccine waitlist or left us a voicemail? / ¿Ya has llamado a SFAF/Magnet para ponerte en la lista de espera para la vacuna contra la viruela del mono o nos has dejajo un mensaje de voz? *
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What is your gender/gender identity? / ¿Cuál es tu género o identidad de género?
What is your sexual orientation? / ¿Cuál es tu orientación sexual?
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Email Address / Dirección de Correo Electrónico *
By providing your email address, you agree to be contacted by San Francisco AIDS Foundation with updates related to the Monkeypox vaccine and other related Monkeypox information. / Al proporcionar tu dirección de correo electrónico, acuerdas que contacte contigo la San Francisco AIDS Foundation con actualizaciones relacionadas con la vacuna contra la viruela del mono y demás información relacionada con la viruela del mono.
Would you like to receive other email communications from SFAF? / ¿Te gustaría recibir otras comunicaciones por correo electrónico de la SFAF?
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Have you had at least two sexual partners in the past 14 days? / ¿Has tenido por lo menos dos parejas sexuales en los últimos 14 días?
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Do you engage in sex work? / ¿Te dedicas al trabajo sexual?
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Have you been exposed to Monkeypox? / ¿Te has expuesto a la viruela del mono? *
Indicate the date of possible exposure / Indica la fecha de posible exposición:
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Name of the venue or location where you believe you were exposed / Nombre del local o lugar donde crees haberte expuesto:
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Privacy
We will use your information to respond to you, regarding the reason you contacted us. Any information collected on this form will not be shared with any third party outside of San Francisco AIDS Foundation. / Usaremos tu información para responderte, con respecto a la razón por la que nos contactaste. Ninguna información que se recoja en este formato se compartirá con tercera parte alguna fuera de la San Francisco AIDS Foundation.
Confirmation Disclaimer:
By pressing submit, we are confirming your submission of this form. Please know that we are working diligently to provide appointment timeslots as vaccine supplies are replenished. / Al presionar enviar, confirmamos la entrega de este formato. Queremos que sepas que estamos trabajando con diligencia para facilitar horarios de citas a medida que se reponen los suministros de vacunas.
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