JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pré-inscription pour un logemet étudiant Maisonnée 1ptit+
Lieu d'habitat 92 Bd Louis Blanc 85000 La Roche sur Yon
https://1ptitplus.fr
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Colocation pour 7 étudiants
dans la maisonnée 1Ptit+, lieu de vie de
7 Jeunes adultes porteurs de Handicap Mental
ETAT CIVIL
Vos coordonnées
CIVILITE
*
Choose
HOMME
FEMME
NOM
*
Your answer
PRENOM
*
Your answer
DATE DE NAISSANCE
*
MM
/
DD
/
YYYY
TEL
*
Your answer
ADRESSE FAMILIALE lieu, code postal, Ville
*
Your answer
SITUATION PERSONNELLE
Familiale et étudiante
FRATRIE FAMILIALE
*
Your answer
ENGAGEMENTS
Groupe jeunes, services, ONG....
Préciser
Your answer
ECOLE ENVISAGEE
*
Your answer
NIVEAU ETUDE A LA RENTREE 2026
Année 1
1
2
3
4
Année 4
Clear selection
ERASMUS ENVISAGE ??
*
OUI
NON
Required
INTERET POUR UNE LOCATION 1PTIT+
Merci d'ajouter une lettre de motivation
Comment avez-vous connu cette location ?
Your answer
Avez-vous côtoyé le handicap mental ?
Dans quelles circonstances ?
Your answer
Avez-vous lu le règlement intérieur (sur le site) ?
*
OUI
NON
Required
Merci de votre pré-insciption,
Ne pas oublier de joindre une lettre de motivation à l'adresse mail ci-dessous
Nous vous contacterons prochainement pour un entretien
L'association 1Ptit+
07 45 18 28 37 maisonnee@1ptitplus.fr
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report