Přihláška za člena ČSCHS
Prosíme zájemce o vyplnění následujícího formuláře. Členství ve společnosti je platné pouze se zaplaceným členským příspěvkem na příslušné období. Podrobnosti obdržíte emailem.
Děkujeme.
* Required
Příjmení
*
Your answer
Jméno
*
Your answer
Titul
*
Your answer
Datum narození
*
MM
/
DD
/
YYYY
Email
*
Your answer
Kontaktní telefon
*
Your answer
Adresa trvalého pobytu (ulice, číslo popisné, PSČ, obec)
*
Your answer
Název a adresa pracoviště (ulice, číslo popisné, PSČ, obec)
*
Your answer
Datum přihlášení
*
MM
/
DD
/
YYYY
Atestace, Osvědčení odbornosti (platné)
*
Orální a maxillofaciální chirurgie
Ortodoncie
Klinická stomatologie
Osvědčení odbornosti ve stomatochirurgii
Osvědčení odbornosti v parodontologii
Osvědčení odbornosti v pedostomatologii
Praktický zubní lékař
Atestace ze stomatologie I. st.
Atestace ze stomatologie II. st.
Other:
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This form was created inside of ČSCHS.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy