Participá del desarrollo de la primera vacuna argentina contra COVID-19
Le solicitamos que por favor complete el cuestionario a continuación. El uso de la información que se obtenga de usted será de acuerdo a la Ley de Protección de Datos Personales (Ley Nº 25.326). Serán de tratamiento confidencial y sólo serán utilizados para saber si usted cumple con determinadas condiciones para poder participar en el estudio. En caso de ser preseleccionado/a, se le contactará al mail y/o teléfono suministrados.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre y Apellido *
Correo electrónico *
Edad *
Teléfono de Contacto (con prefijo) ej: 0221 1511111111  *
Cantidad de dosis de vacunas contra COVID19 que recibiste
*
Fecha de aplicación de tu última dosis de vacuna COVID19
*
MM
/
DD
/
YYYY
Ciudad en la que vivís
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy