Получить помощь
Анкета - заявка для желающих получить социальную передышку, абилитацию в "Доме Радужного Детства"
Email address *
ФИО Родителя (опекуна) *
Your answer
Является ли ребенок подопечным Выездной паллиативной службы центра "Радуга" *
ФИО Ребенка *
Your answer
Дата рождения ребенка *
MM
/
DD
/
YYYY
Рост и вес ребенка *
Your answer
Основной диагноз *
Приложить копию справки от педиатра с указанием основного заболевания и всех сопутствующих - отправить на почту hello@hospice-raduga.ru
Your answer
Что умеет делать ребенок *
Обучается по специальной программе (указать год)
Your answer
Какие ТСР используете? *
Your answer
Какое медицинское оборудование используете ежедневно *
Your answer
Есть ли возможность передвигаться без пандуса *
Есть ли у ребенка эпилептический статус *
Какие медицинские препараты показаны врачом *
Your answer
Какие медицинские препараты должны приниматься ежедневно *
Your answer
Дата последнего визита к неврологу *
Your answer
Имеется ли ЭЭГ
Есть ли рентгеновские снимки тазобедренных суставов с заключением ортопеда *
Есть ли прививочный сертификат *
Есть ли особенности в питании? *
Если есть, то какие
Your answer
Укажите продукты питания которые нельзя употреблять *
Your answer
Есть ли аллергия *
Если есть - укажите на что *
Your answer
Есть ли в рационе дополнительное питание *
Your answer
Укажите что вам интересно из предложенного списка *
Имеются ли показания специалистов к абилитации, реабилитации, массажу, ЛФК, бассейн для ребенка и др. *
Your answer
Необходимые ли дополнительные консультации специалистов? *
Укажите противопоказания для ребенка *
Your answer
Какие дополнительные исследования нужны для ребенка? *
Перечислите состав семьи *
Your answer
Откуда вы о нас узнали? *
Your answer
Есть ли возможность добраться самостоятельно *
Your answer
Адрес проживания *
Your answer
Телефон для связи *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.