CUESTIONARIO PREVIO VISIOGYM ADULTO
Este cuestionario que va a rellenar tiene el objetivo de obtener la máxima información, previo a la revisión, para valorar el estado de la visión en condiciones habituales de uso. En base a sus respuestas nos permitirá personalizar las pruebas y relacionarlas con el análisis de los resultados de la evaluación.
El cuestionario está desglosado en varias partes debiendo responder en los espacios indicados. Hay dos tipos de respuestas, abiertas y cerradas. En las primeras conteste lo que considere. En el caso de las cerradas, al disponer de varias opciones de respuestas, seleccione la o las que mejor correspondan. Si no conoce la respuesta a alguna pregunta no se preocupe, déjela en blanco, y lo comenta al final del cuestionario en el apartado dudas.



“De acuerdo con la Ley 15/1999 Protección de Datos de Carácter Personal así como del Reglamento 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de Abril, le informamos que sus datos son utilizados de forma estrictamente confidencial con la finalidad de prestar y ofrecer nuestros servicios. Los datos recogidos son almacenados bajo la confidencialidad y las medidas de seguridad legalmente establecidas y no serán cedidos ni compartidos con empresas ni entidades ajenas a  Mercedes Basulto Marset (VISIOGYM).Para ejercer su derecho de acceso, rectificación, supresión debe enviar un mensaje a info@visiogym.es"

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombre y Apellidos *
Teléfono *
Motivo de la consulta *
CUESTIONES DE INFORMACIÓN GENERAL
Fecha nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Género *
Profesión / Curso *
¿Realiza alguna actividad extraescolar/hobbie?
Clear selection
Si la anterior es afirmativa indique qué es
En general, cómo considera su rendimiento escolar/en el trabajo   *
¿Ha notado en los 3 últimos meses cambios en: *
Salud General, problema de: *
¿Presenta algún tipo de enfermedad crónica?
Clear selection
Medicamentos, ¿toma habitualmente?: *
Por favor escribe el nombre (y posología) de los medicamentos que se encuentra tomando
¿Reacción adversa (o alergia) a algún medicamento?
Clear selection
Nivel de estudios (de los padres en caso de menores):
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.