iscrizione Centro estivo Montessori Oriented 100 fiori 2019
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Cognome e Nome del bambino *
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data di nascita *
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domicilio *
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codice fiscale del bambino *
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dati di fatturazione: cognome e nome di almeno un genitore *
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indirizzo *
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codice fiscale o partita iva *
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numero di telefono *
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Comunicazione allergie / intolleranze ad alimenti e sostanze, celiachia, somministrazione farmaci: I sottoscritti genitori: cognome e nome della madre *
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cognome e nome del padre: *
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dichiarano sotto la propria responsabilità che:
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Attualmente il bambino/a non sta assumendo nessun farmaco
attualmente il bambino/a sta assumendo/ha assunto a scopo terapeutico i seguenti farmaci (compilare la successiva tabella):
NON sono presenti allergie ad alcun alimento/sostanze
SONO presenti allergie e/o intolleranze ai seguenti alimenti – alle seguenti sostanze:
il bambino/a è celiaco
il bambino/a non è celiaco
elencare sostanze e/o alimenti:
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elenco farmaci: (NB: il primo giorno in cui il bambino comincerà a frequentare il centro estivo allegare certificazione pediatrica con posologia del medicinale)
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Il rilascio della presente dichiarazione autorizza gli operatori a darne copia a medici / soccorritori incaricati al servizio di assistenza medica, nonché ai medici ospedalieri in caso di ospedalizzazione.
Abitudini alimentari da seguire: *
I sottoscritti genitori delegano al ritiro dei bambini le seguenti persone (NB: al momento dell'affidamento del minore fornire copia di un documento di identità dei delegati al ritiro)
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numero telefonico padre *
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numero telefonico madre *
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numero telefonico delegati
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Selezionate le settimane di iscrizione
10-14 giugno
17-21 giugno
24-28 giugno
01-05 luglio
08-12 luglio
15-19 luglio
22-26 luglio
29 luglio-02 agosto
02-06 settembre
09-13 settembre
Riga 1
siete interessati al servizio part time? *
siete interessati al servizio di accompagnamento in bus urbano? *
siete interessati al servizio di prolungamento? *
Indicate le singole giornate per le iscrizioni giornaliere
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spazio a disposizione per eventuali annotazioni
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REGOLAMENTO 1) l'iscrizione verrà considerata valida al versamento di una caparra del 30% sul saldo totale. Quest'ultimo dovrà essere versato almeno 3 giorni lavorativi prima dell'inizio del periodo di frequenza del bambino preferibilmente sul c.c. intestato a: Fattoria Centofiori- Banca Popolare Etica Sede Bologna IBAN : IT52Z0501802400000011716958. 2) alla compilazione del modulo il vostro indirizzo email verrà inserito nella newsletter del centro estivo e della fattoria, nostro strumento per tenervi aggiornati e partecipi delle nostra attività. 3) sconsigliamo di portare al centro estivo giochi o altri oggetti non elencati nella lista dei MATERIALI UTILI. Lo staff non si assume la responsabilità per danneggiamenti e smarrimenti. 4) ci riserviamo il diritto di escludere i partecipanti in caso di gravi mancanze disciplinari. 5) Disdetta iscrizione: L’accettazione al ritiro dal centro estivo avverrà, e la quota già pagata sarà rimborsata, SOLO dietro presentazione di certificato medico per malattia o altra condizione di salute che non consente la frequenza. Non sarà possibile avere la restituzione del servizio non fruito per assenze dovute a vacanza o altra motivazione. Il servizio del centro estivo si considera svolto anche se la frequenza non avviene tutti i giorni. 6) TARIFFE con IVA al 5% inclusa: una settimana FULL TIME dalle 8:00 alle 16:00 con due mertende e pranzo biologici 145,00€ (ritiro entro le 16:30); PART TIME pranzo incluso dalle 8:00 alle 14:00 115,00€; PART TIME pranzo escluso dalle 8:00 alle 12:30 100,00€ . SINGOLA GIORNATA dalle 8:00 alle 16:00 40,00€. 7) prolungamento: E' possibile richiedere il prolungamento orario fino alle 18:00 al costo di : 10,00€ iva inc. per bimbi da 3 a 5 anni; 20,00€a settimana per bambini e ragazzi da 6 a 14 anni. Il servizio deve essere prenotato la settimana precedente e vale per tutti i giorni della settimana. 8) le settimane verranno attivate con un numero minimo di 13 iscritti. *
Autorizzo l’utilizzo dei dati personali ai soli fini gestionali della Cooperativa Sociale Giovani Ambiente Lavoro. I dati non verranno ceduti a Terzi, nel rispetto del DLgs 30/6/2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell art. 13 del GDPR 679/2016 "Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali". *
DATA________________________________
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FIRMA_ORIGINALE (stampare il modulo e portare in fattoria la copia firmata)_______________________________________________________________
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