แบบสอบถามความพึงพอใจของผู้พิการที่ขอรับจัดสรรเงินค่าอุปกรณ์ช่วยเหลือผู้พิการอันเนื่องมาจากการประสบภัยที่เกิดจากการใช้รถใช้ถนน จากกองทุนเพื่อความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน (กปถ.) ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2561
กรุณาเลือกคำตอบที่ตรงกับข้อมูลของท่าน
ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ตอบแบบสอบถาม
จังหวัดที่ท่านขอรับจัดสรรอุปกรณ์ช่วยเหลือผู้พิการ *
1. เพศ *
2. อายุ *
3. ระดับการศึกษา *
4. อาชีพ *
5. สิทธิในการรักษาพยาบาล *
6. ท่านเคยได้รับความช่วยเหลือจากกองทุนเพื่อความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนนหรือไม่ *
กรณีเคย ได้รับความช่วยเหลือ เมื่อปี พ.ศ.
Your answer
กรณีเคย ประเภทอุปกรณ์ที่ได้รับจัดสรร
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์
Your answer
E-Mail
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms