ביטוח מתנדב לשעת חירום - עיריית רחובות
מתנדב יקר, על מנת להבטיח את ביטחונך אבקש למלא את הטופס הבא.

אני מצהיר/ה בזאת כי נכון ליום שליחת טופס זה:

1. לא חזרתי מחו"ל ב- 14 הימים האחרונים.
2. חשתי בטוב ב-14 הימים האחרונים - ללא תסמינים של שיעול, חום, צינון, כאב גרון וכיו"ב.
3. לא הייתי בבידוד ב- 14 הימים האחרונים ולא שהיתי באותו הבית עם מישהו שנדרש לבידוד.
4. ככל הידוע לי לא באתי במגע עם חולה מאומת.
5. ידוע לי כי במידה ויחול שינוי הנוגע לאחד מהסעיפים הנ"ל מחובתי להודיע לרכז חירום ומתנדבים.
6. אני מאשר שהפרטים שמילאתי בטופס ביטוח המתנדבים נכונים.

תודה על התנדבותך,
לידור יעקב שמבה
מספר נייד: 052-4840352
שם פרטי ושם משפחה *
Your answer
מספר תעודת זהות כולל ספרת ביקורת *
Your answer
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
גיל *
Your answer
כתובת מגורים *
Your answer
מספר טלפון נייד *
Your answer
יכולת ניידות *
תקפת התנדבות (מיום שליחת השאלון כולל) *
תחום התנדבות *
מהי הזמינות שלך להתנדב? * *
במידה ובחרת בתשובה "אחר" בשאלה הקודמת, נא פרט את תחום ההתנדבות
Your answer
תחום עיסוק/מקצוע/יכולות אישיות *
Your answer
הערות
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy