ביטוח מתנדב לשעת חירום - עיריית רחובות
מתנדב יקר, על מנת להבטיח את ביטחונך אבקש למלא את הטופס הבא.

אני מצהיר/ה בזאת כי נכון ליום שליחת טופס זה:

1. לא חזרתי מחו"ל ב- 14 הימים האחרונים.
2. חשתי בטוב ב-14 הימים האחרונים - ללא תסמינים של שיעול, חום, צינון, כאב גרון וכיו"ב.
3. לא הייתי בבידוד ב- 14 הימים האחרונים ולא שהיתי באותו הבית עם מישהו שנדרש לבידוד.
4. ככל הידוע לי לא באתי במגע עם חולה מאומת.
5. ידוע לי כי במידה ויחול שינוי הנוגע לאחד מהסעיפים הנ"ל מחובתי להודיע לרכז חירום ומתנדבים.
6. אני מאשר שהפרטים שמילאתי בטופס ביטוח המתנדבים נכונים.
7.קישור לקבוצת מתנדבים בואטסאפ https://chat.whatsapp.com/CG7RGeDwKCKEe6seYKbway

תודה על התנדבותך,

לידור יעקב שמבה
חגית קמפלר
שם פרטי ושם משפחה *
מספר תעודת זהות כולל ספרת ביקורת *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
גיל *
כתובת מגורים *
מספר טלפון נייד *
יכולת ניידות *
תקפת התנדבות (מיום שליחת השאלון כולל) *
תחום התנדבות *
מהי הזמינות שלך להתנדב? * *
במידה ובחרת בתשובה "אחר" בשאלה הקודמת, נא פרט את תחום ההתנדבות
תחום עיסוק/מקצוע/יכולות אישיות *
הערות
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy