ASBR Judo - Formulaire d'adhésion 2016/17
Vous pouvez vous inscrire en-ligne et il faut juste nous transmettre les autorisations signées, le règlement et le certificat médical par la suite.
Nom de l’adhérent *
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Prénom de l’adhérent *
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Sexe *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse *
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Code Postal *
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Ville *
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Catégorie *
Pratique *
Required
Ceinture *
École fréquentée (pour les mineurs)
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Numéro de téléphone de l’adhérent
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Adresse mail de l'adhérent
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Numéro de téléphone du père (pour les mineurs)
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Adresse mail du père (pour les mineurs)
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Numéro de téléphone de la mère (pour les mineurs)
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Adresse mail de la mère (pour les mineurs)
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Un autre numéro de téléphone à nous communiquer (pour les mineurs)
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Pouvez-vous amener d’autres adhérents au cours de votre enfant ? (pour les mineurs)
L’adhérent (ou la personne responsable) déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’A.S.B.R. complété par le règlement intérieur de la section Judo - Jujitsu, et en accepte les termes et les engagements. (Ces règlements sont disponibles dans les dojos et distribués à la demande par les professeurs).
Créneaux horaires (vous avez la possibilité d'en choisir un ou plusieurs créneaux si vous souhaitez en faire plusieurs fois par semaine.)
Cotisation (* Tarifs dégressifs pour les familles du plus âgé au plus petit)
Merci de préciser le mode(s) de règlement. (Merci de préciser au dos du chèque le nom de l'adhérent et la date d'encaissement souhaitée) *
Required
Je souhaite avoir une attestation de paiement (ces attestations seront générées fin octobre 2016).
AUTORISATION DE DÉPLACEMENT (pour les enfants mineurs). En qualité de père/mère de l'enfant, j'autorise la section Judo - Jujitsu de l'A.S.B.R. à utiliser tout moyen de locomotion individuel ou collectif lors des déplacements dans le cadre de rencontres sportives. *
AUTORISATION PARENTALE (obligatoire pour les enfants mineurs). J'autorise mon enfant à pratiquer le Judo et/ou le Jujitsu au sein de l’A.S.B.R et j’autorise un responsable de la section ou le professeur de Judo et/ou de Jujitsu à faire transporter mon enfant à l’hôpital le plus proche en cas d’accident. *
AUTORISATION PHOTOGRAPHIE. J'autorise la section Judo - Jujitsu de l'A.S.B.R. à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre de rencontres sportives et diffuser la photo sur le site internet de la section ou dans le journal municipal. *
Je comprends que ce dossier est considéré comme inscription faite mais que pour valider mon inscription définitivement, je dois apporter les autorisations signées, le certificat médical ainsi que le réglement. *
Comment avez vous entendu parler de notre club (flyer, forum, copains, famille, ....)? *
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