災害時の被害・安否情報登録フォーム(病院・施設等会員)
このフォームは、災害時などに、富山県作業療法士会会員のいる病院・施設等における被害状況及び会員個人の被害情報を登録し、県士会災害対策本部にて、その情報収集を行うことを目的としています。正確な情報収集のため出来る限り職場おけるすべての士会員の安否を確認の上、被害・安否不明者の情報をご連絡くださいますようにお願いいたします。
あなたの地区 *
病院・施設名 *
氏名 *
連絡先(電話番号)
連絡先(メールアドレス)
職場内会員安否不明者の有無 *
安否不明者氏名(有りの場合、氏名の記入をお願いします。)
病院・施設の被害状況 *
ご自身の被害状況 *
ご家族被害 *
ご自宅被害 *
その他(何かあればご記入ください)
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