第24回シンポジウムお申込みフォーム
インターネットでのお申し込みの場合は、お振込み用紙の送付はございません。メールにて、金額とお振込み先のお知らせをしておりますので、入金をお願いいたします。(メールアドレスのご入力はお間違えないようお願いします!)
会員・非会員
会員様で平成28年度の会費未納入の方は納入をお願いします。
名前
複数人参加の場合は、空欄に全員のお名前をお書き下さい。(会員・非会員もご記入ください)
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郵便番号+住所
複数人参加の場合は代表者の住所(参加証をお送りしますので、住所は最後まで正確にご入力ください)
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お電話番号
複数人参加の場合は代表者の電話番号
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メールアドレス
お申し込み完了のご連絡などをいたしますので、正しいメールアドレスをご入力ください。また、「携帯電話・スマートフォン」のメールアドレスは当事務局からのメールが届かない場合がございますので、お断りさせていただいております。
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メールアドレス
確認用にもう一度上記アドレスをご入力ください。スマホ・携帯電話のアドレスはお申し込みできません。
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総会・記念式典への参加(無料)
シンポジウムへの参加(有料)
祝賀会(交流会)への参加(有料)
事前申し込み制、満員次第締切ますので、ご参加希望の方は、お早めにお申し込みください
お振込予定日
予定日でけっこうですので、参考までにお知らせください。 当フォーム入力後にメールにてお振込先をお知らせいたします、お早めにお振込をお願いします。当日は受付が混み合いますので、当日支払受付はいはいたしません。尚、お振込が完了しませんと、参加受付完了となりませんので、人数締切の場合参加できないことがございます、予めご了承ください。
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アンケート:参加の動機について
参加を決めるにあたって、どのようなことを期待していますか?あてはまる回答すべてにチェックをお願いします。
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