Medische Fiche 2016
Naam ouder/voogd *
Your answer
Naam Kind *
Your answer
Adres ( straat + nr) *
Your answer
Gemeente *
Your answer
Rijksregisternummer Kind *
Your answer
Contact 1 Tel of GSM *
Your answer
Contact 2 Tel of GSM *
Your answer
E-mail adres *
Your answer
Gegevens huisdokter ( Naam + tel ) *
Your answer
Zijn er voedingsmiddelen die uw kind niet mag eten ? *
Your answer
Heeft u kind allergieën ? ( schmink, wespen, .....) *
Your answer
Dit wil ik nog meegeven :
Your answer
Tijdens de (sport)kampen en op de pleinen worden foto's of videobeelden genomen van de kinderen. Ze worden gebruikt voor de website, voor de folders, voor de infokrant, voor sociale media of andere communicatiekanalen van de stad Lokeren. Indien u als ouder bezwaar heeft, gelieve dit kenbaar te maken *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms