ED治療　問診票
ロナロナクリニックでのオンライン診療は初めてですか？
初めての方はこちらの問診票はご利用いただけません。
https://lonao.web.app/
初めての方はこちらからご回答ください。

AGA定期便契約中の方、オンライン診療を利用されたことのある方はこのままお進みください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
例)田中　太郎
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
電話番号（連絡先） *
薬によってアレルギー症状（発疹、かゆみ、喘息等）を起こしたことがありますか？ *
心臓の病気（狭心症、心筋梗塞など）はありますか？ *
心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなど）を使用していますか？ *
不整脈の病気はありますか？ *
肝臓や腎臓の病気はありますか？ *
血圧について *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of lonalona.jp.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms