Phiếu báo cáo sự cố y khoa
Đây là phiếu báo cáo bất cứ vấn đề gì xảy ra trong bệnh viện mà bạn cảm giác có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của mình hoặc người thân của mình đang khám và điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ngày xảy ra sự cố *
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian xảy ra sự cố *
Time
:
Đối tượng xảy ra sự cố: *
Required
Họ và tên người bệnh (Nếu đối tượng xảy ra sự cố là người bệnh):
Khoa / phòng / vị trí xảy ra sự cố (Vd: Khoa CC-HSTC-CĐ, công viên trong bệnh viện, lầu 1 khu A, hành lang lầu 3 khu D...) *
Vị trí cụ thể (phòng bệnh A1.1, phòng vệ sinh, phòng chờ tiêm...) *
Mô tả ngắn gọn về sự cố (té ngã, bị va đập, bị ngất xỉu, bị trộm cắp...) *
Thông báo cho Bác sĩ điều trị / người có trách nhiệm *
Required
Thông báo cho người nhà / người bảo hộ *
Required
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án / giấy tờ liên quan *
Required
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố *
Required
Khi xảy ra sự cố có nhân viên y tế ở đó không (nếu không, bỏ 01 câu hỏi kế tiếp) *
Required
Nhân viên y tế có xử trí ban đầu lúc xảy ra sự cố không
Theo bạn, nguyên nhân dẫn đến sự cố là (có thể lựa chọn nhiều phương án):
Đề xuất giải pháp ban đầu theo ý kiến của bạn để khắc phục sự cố (nếu bạn có ý kiến của cá nhân)
Nếu bản thân bạn có làm gì để xử lý ban đầu, xin vui lòng mô tả (dập lửa, hô hấp nhân tạo, gọi người giúp đỡ...)
Họ và tên người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Email người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Số điện thoại của người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms