SOL·LICITUT TERAPIA INDIVIDUAL.                        Terapia a l'Abast.
Aquesta fitxa formarà part del nostre arxiu. Les dades personales que aquí es recollen seràn tractades solament a efectes de comunicació directa amb tu, per qüestions relacionades amb l’associació i la teva sol·licitut que realitzes. Per qualsevol altre ús, et demanarem autorització expresa.

Esta ficha formara parte de nuestro archivo. Los datos personales que aquí se recogen serán tratados solamente a efectos de comunicación directa contigo, por cuestiones relacionadas con la asociación y a la solicitud que realizas. Para cualquier otro uso te pediremos autorización expresa.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
DADES DE L'USUARIE / DATOS DEL USUARIE
Et preguntem sobre tú, per poder-nos hi adreçar.
Nom i cognoms / Nombre y apellidos : *
Data de naixement / Fecha de nacimiento : *
MM
/
DD
/
YYYY
Adreça postal /dirección postal : *
Localitat ó Municipi / Localidad ó Municipio :
Telèfon / Teléfono : *
ANTECEDENTS / ANTECEDENTES
Com ens has conegut? / Como nos has conocido? *
Vens derivat/da d'una Entitat? / ¿Vienes derivado/a de una Entidad? *
Si has contestat sí, per qui? / (nom i contacte).   Si has contestado Sí. Por quien? (Nombre y contacto)
Descriu breument la teva situació socio-económica / Describe brevemente tu situación socio económica : *
Raons per les qual tries un servei semi gratuït / Motivos por los que eliges un servicio semigratuito : *
Motius per fer teràpia / Motivos para hacer terapia : *
Has tingut situacions, emocions intenses durant el confinament i la pandemia Covid-19 / Has tenido situaciones, emociones intensas durante el confinamiento y pandemia Covid19?
PREFERÈNCIES / PREFERENCIAS
Tens preferència quan a fer les sessions presencials o via telemàtica? / ¿Tienes preferencia por sesiones presenciales ó telemàtica ? *
Disponibilitat horària?  / Disponibilidad horaria? *
(Vàries opcions possibles)
Required
Tens preferència pel genère del/la terapeuta? / ¿Tienes preferencia por el género del/la terapeuta? *
APARTAT CLÍNIC / APARTADO CLÍNICO
Anteriors experiències psicoterapéutiques? Durant quan de temps? Indica el motiu de finalitzament. / Anteriores experiencias psicoterapeutiques? ¿Durante cuanto tiempo? Indica el motivo de finalización : *
Tens algun diagnòstic psiquiàtric? / ¿Tienes algun diagnóstico psiquiátrico? *
Quin?/ ¿Cuál?
Prens medicació psiquiàtrica actualment? / Tomas medicación psiquiátrica actualmente?
Clear selection
En cas afirmatiu, si us plau, digues el nom i contacte del teu psiquiatra / En caso afirmativo, por favor, danos el nombre y el contacto de tu psiquiatra :
Amb quina regularitat fas seguiment amb el/la psiquiatra? / Con qué reguralidad haces seguimiento con el/la psiquiatra?
Vols afegir algún comentari ó observacions ?    / ¿Quieres añadir algún comentario u observaciones?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms