短期集中!運動会仕様からだメンテナンス
以下の項目をご入力いただきますようお願いいたします。

当院はご予約必須となります。フォームの最後に希望日を記入する設問がございます。
いただいた希望を元にご予約を受けさせていただき、ご予約確定メールをお送りいたします。
そのため、入力されるメールアドレスで「info@yoima-ru.com」からのメールを受信できるように
設定をお願いいたします。

お申込ありがとうございます。
少しでも、施術時間・ケア方法をお伝えする時間を多く確保するため、
事前に記録票(いわゆるカルテのようなもの)に記入していただく項目を
まとめましたので、ご協力をお願いいたします。

なお、このフォームで収集した個人情報は、施術・ホームケアに関するサービスの提供、
および、良丸 カイロプラクティックが関わるイベントのご案内などの目的にのみ使用いたします。
第3者、外部の管理会社などへの意図的な貸与、開示は行わないものとし、
情報の保存・管理方法についても十分な安全管理の下、保管をいたします。
Email address *
お名前 *
Your answer
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
性別 *
どのような種目に出場する予定ですか?
種目を分かりやすくご記入ください。例)○綱引き ×みんなで引っ張れ!
Your answer
現在・または過去に診断を受けたことがある病気を選択してください。(複数回答可)
現在気になる症状や該当するものにチェックしてください(複数回答可)
予約希望日1 *
キャンペーン期間9月1日~10月15日、10時~19時の中でご予約ください。
MM
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Time
:
予約希望日2 *
キャンペーン期間9月1日~10月15日、10時~19時の中でご予約ください。
MM
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Time
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予約希望日3 *
キャンペーン期間9月1日~10月15日、10時~19時の中でご予約ください。
MM
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