Скарга на препарати ЗПТ
Опитування пацієнтів ЗПТ, для подальшої боротьби за якість життя пацієнтів ЗПТ, яке сьогодні залежить від якості препаратів Метадон та Бупренорфін
Ім’я *
Прізвище *
По батькові *
Адреса електронной пошти
Адреса проживання
Номер телефону *
Ви пацієнт державної програми ЗПТ? (безкоштовної) *
Який препарат Вам призначено *
Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності препаратів *
Прізвище, ім’я, по батькові лікаря на програмі ЗПТ *
Чи просили Ви, щоб лікар записав ваші скарги в медичну картку? *
Ви відчували - тиск, переслідування або залякування з боку медичного персоналом в зв'язку зі скаргою на якість препаратів ЗПТ? (Якщо так, наведіть приклад) *
5. Назва закладу охорони здоров’я, де Ви отримуєте лікування за програмою ЗПТ *
Місцезнаходження закладу охорони здоров’я, тел./факс. (адреса) *
Ви готові подати скаргу в ДЕЦ МОЗ України в он-лайн режимі? http://www.drlz.com.ua/ibp/ddsite.nsf/all/shpov1?opendocument *
Ви готові подати скаргу в ТОВ «ХФП «Здоров'я народу» в он-лайн режимі? http://www.zn.kharkov.ua/index.php/2019-06-13-05-57-44/2019-06-13-05-59-21
Clear selection
Вам треба допомога при оформлені скарги?
Clear selection
Ваші коментарі, побажання
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy