Ankieta dotycząca Twojego odżywiania.
Witam Cię bardzo serdecznie!

Nazywam się Dariusz Kościelniak i jestem Trenerem Odżywiania. Uczę podopiecznych jak zmieniać nawyki żywieniowe na zdrowe. Dlaczego nawyki? - bo tylko zmieniając swoje przyzwyczajenia możesz bezpiecznie i bez wielkich poświęceń zgubić kilogramy, dobrze się czuć i co najważniejsze, będzie tak przez długie lata!

Ja również zmieniłem swój styl życia, schudłem 15 kilogramów, zwiększyłem poziom energii i polubiłem rzeczy, o których mi się wcześniej nie śniło. I cieszę się tym każdego dnia :)

Poniżej widzisz pytania. Ważne jest, by Twoje odpowiedzi były szczere, bo oszukiwanie siebie nic Ci nie da :). Jeżeli nie pamiętasz szczegółów - to przypomnij sobie jak wyglądał Twój dzień wczorajszy. To pomoże.

Po wysłaniu formularza, zadzwonię do Ciebie i umówimy się na BEZPŁATNĄ KONSULTACJĘ Z ZAKRESU ODŻYWIANIA. Nawet jeżeli myślisz, że odżywiasz się zdrowo, gwarantuję Ci, że dowiesz się czegoś nowego.
A co stanie się dalej, będzie zależało już tylko od Ciebie :)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
To ja, kiedyś i teraz;-)
Ankieta nie jest anonimowa. Twoje dane będą chronione. Nie będą nigdzie przekazywane, ani udostępniane. Są tylko i wyłącznie na mój użytek, w celu przeprowadzenia z Tobą spersonalizowanej konsultacji żywieniowej. *
Imię i nazwisko *
Adres mailowy *
Kontakt do Ciebie (nr telefonu). Mój to: 606 925 844, to z tego numeru będę się z Tobą kontaktować. Zapisz go sobie proszę;-) *
W jakich godzinach się z Tobą kontaktować?
Wpisz imię i nazwisko osoby, od której dowiedziałeś się o ankiecie. *
Jakie cele chcesz osiągnąć (możesz zaznaczyć kilka) *
Required
Jaka jest Twoja aktualna waga? *
W jakiej wadze będziesz czuć się naprawdę dobrze? *
Czy byłaś/eś już na jakiejś diecie? Jeśli tak, to na jakiej, kiedy i jaki był tego efekt?
Ile masz lat? *
Jaki masz wzrost?
Ile czystej wody wypijasz w ciągu dnia?
O której godzinie wstajesz?
Time
:
O której godzinie jesz śniadanie?
Time
:
Co zazwyczaj jesz na śniadanie?
Czy zdarza Ci się odczuwać senność po śniadaniu?
Clear selection
Co jesz między śniadaniem a obiadem?
Czy zachowujesz 3-4 godzinne odstępy między posiłkami?
Clear selection
Czy w tym czasie zdarza Ci się podjadać słodkie lub słone przekąski?
Clear selection
Czy w tym czasie pijesz kawę/energetyki?
Clear selection
Ile kaw dziennie wypijasz i jakie są to kawy?
Czy pijesz słodkie napoje typu: cola, wody smakowe?
Clear selection
Co jesz na obiad? O której godzinie?
Czy przed zjedzeniem obiadu odczuwasz głód?
Clear selection
Czy po obiedzie zdarza Ci się mieć ochotę na drzemkę?
Clear selection
Czy zdarza Ci się czuć przejedzonym?
Clear selection
Co jesz między obiadem a kolacją? O której godzinie?
Co jesz na kolację? O której godzinie?
O której kładziesz się spać?
Time
:
Czy między kolacją a położeniem się do łóżka zdarza Ci się podjadać? Jeśli tak, to co?
Czy w tym czasie pijesz kawę/energetyki?
Clear selection
Czy przed zjedzeniem kolacji odczuwasz głód?
Clear selection
Czy zdarza się, że w ciągu dnia boli Cię głowa?
Clear selection
Czy zdarza się, że jesteś zmęczony przez cały dzień?
Clear selection
Czy masz problemy z układem pokarmowym? (możesz zaznaczyć kilka)
Czy masz jakieś alergie? Jeśli tak, to na co?
Czy masz nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak, to jakie?
Czy na coś chorujesz? Jeśli tak, to na co?
Czy przyjmujesz jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?
Czy uprawiasz jakąś formę ruchu albo sport? Jeśli tak, to co to jest i jak często?
Czy jest coś o czym powinienem wiedzieć odnośnie Twojego zdrowia bądź nawyków?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy