Income Verification Form 2020-2021 (Formulario de verificación de ingresos 2020-2021)
We are making every effort to continue to serve families during these challenging times. Please fill this out and submit with your application so we can put your child on the appropriate waitlist. Once programs re-open, I understand I will need to submit official income documentation. Please check and complete all that apply.

(Estamos haciendo todo lo posible para continuar sirviendo a las familias durante estos tiempos difíciles. Complete esto y envíelo con su solicitud para que podamos colocar a su hijo en la lista de espera apropiada. Una vez que se vuelvan a abrir los programas, entiendo que tendré que presentar la documentación oficial de ingresos. Por favor marque y complete todo lo que corresponda):
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Child First Name (El Primer Nombre del niño/a) *
Child Last Name (Apellido del niño/a) *
Applicant [Child's] Date of Birth (Fecha de nacimiento del solicitante [del niño]) *
MM
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DD
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YYYY
I declare that I work _______ hours per week. (Declaro que trabajo _______ por semana y recibe un ingreso bruto semanal de). *
Please mention the number of hours below (Mencione la cantidad de horas a continuación)
I receive a weekly gross income of $ ____. I can provide current pay stubs once the agency reopens. (Puedo proporcionar recibos de pago actuales una vez que la agencia vuelva a abrir.) *
Please mention the $ amount below (Por favor mencione la cantidad de $ a continuación)
I declare that my spouse works_______ hours per week. (Declaro que mi cónyuge trabaja __________ horas por semana). *
Please mention the number of hours below.  (Mencione la cantidad de horas a continuación)
S/he receives a weekly gross income of $ ____. I can provide current pay stubs once the agency reopens. (Él / ella recibe un ingreso bruto semanal de $ ____. Puedo proporcionar recibos de pago actuales una vez que la agencia vuelva a abrir). *
Please mention the $ amount below (Por favor mencione la cantidad de $ a continuación)
I declare that I have been unemployed as of this date (Declaro que he estado desempleado a partir de esta fecha)
MM
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DD
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YYYY
Weekly income received from unemployment is $ ___.  I can provide current unemployment award upon the date the agency reopens.(Ingreso semanal recibido del desempleo es $ ___________________________.  Puedo proporcionar el subsidio de desempleo actual en la fecha en que la agencia reabre.)
Please mention the $ amount below (Por favor mencione la cantidad de $ a continuación)
I declare that my spouse has been unemployed as of this date (Declaro que mi esposo/a ha estado desempleado a partir de)
MM
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DD
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YYYY
Weekly income received from unemployment is $ ___.  I can provide current unemployment award upon the date the agency reopens.(El ingreso semanal recibido del desempleo es $ ______.  Puedo proporcionar el subsidio de desempleo actual en la fecha en que la agencia reabre.)
Please mention the $ amount below (Por favor mencione la cantidad de $ a continuación)
I declare that I receive TANF in the monthly amount of $_____. I can provide a current award letter upon the date the agency reopens. (Declaro que recibo SSI en la cantidad mensual de $______. Puedo proporcionar una carta de adjudicación actual en la fecha de reapertura de la agencia. )
Please mention the $ amount below (Por favor mencione la cantidad de $ a continuación)
I declare that I receive SSI in the monthly amount of $____. I can provide a current award letter upon the date the agency reopens. (Declaro que recibo SSI en la cantidad mensual de $__________. Puedo proporcionar una carta de adjudicación actual en la fecha de reapertura de la agencia. )
Please mention the $ amount below (Por favor mencione la cantidad de $ a continuación)
I declare that I receive income from Child Support in the monthly amount of $____. I can provide a valid court order upon the date the agency reopens. (Declaro que recibo ingresos de manutención de los hijos en la cantidad mensual de $________. Puedo proporcionar una orden judicial válida en la fecha de reapertura de la agencia.)
Please mention the $ amount below (Por favor mencione la cantidad de $ a continuación)
I confirm the information provided above. (Confirmo la información proporcionada anteriormente.) *
Please write your full name below (Por favor escriba su nombre completo a continuación)
Applications must include birth records of all dependents and valid parent ID in addition to this verification form of income from all sources. This will enable your child to be placed on our 2020-21 Program Year wait list if income eligible. We are thankful for the ongoing opportunity to serve you and your family. (Las solicitudes deben incluir registros de nacimiento de todos los dependientes e identificaciones válidas de los padres, además de esta forma de verificación de ingresos de todas las fuentes. Esto permitirá que su hijo sea incluido en nuestra lista de espera del año del programa 2020-21 si es elegible para ingresos. Estamos agradecidos por la oportunidad continua de servirle a usted y a su familia.)
Thank you (Gracias), Julie Gillcrist (Director of Head Start)
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