問診票(こころ外来)
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氏名(漢字) *
氏名(カタカナ) *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
性別 *
郵便番号
住所
電話番号
1.本日相談したいことは何ですか? *
2.1について他の医療機関を受診されましたか? *
3.2で「はい」の場合、治療内容を教えてください。
4.過去の病気(身体的、精神的、手術を含む)について教えてください。
※年齢も併せて記載ください。
5.現在内服中の薬があれば、薬の名前と1日量を教えてください。
6.家族構成を教えてください。
(同居する家族には後ろに◯を付してください)
*
7.ご家族で精神科または心療内科の病気の方が居れば詳細を教えてください。
8.職業と職種/学年と学校を教えてください。 *
9.以下該当するものがあれば、ご記入ください。
■アレルギー(薬、食べ物、花粉症等)
■嗜好品(タバコ1日の量/禁煙開始時期、お酒1日の量と頻度)
■ペット(種類、室内or室外)
10.現在該当する症状にチェックをしてください。
(複数選択可)
11.現在抱えている症状が改善したら、何がしたいですか?
12.興味がある治療にチェックをしてください。
(複数選択可)
13.希望する薬について選んでください。 *
14.当院を知ったきっかけを教えてください。
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15.最近2日間の食事(朝、昼、夕、間食)を教えてください。
※日付と時間も併せて記載ください。
*
16.睡眠リズムを教えてください。
就寝時間(平日、休日)
起床時間(平日、休日)
*
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