Anmeldeformular für Impfung gegen Corona
Herzlich Willkommen bei der Online-Registrierung Praxis Dres. Boettcher & Höller. Sie haben hier die Möglichkeit Ihr Interesse an einer Schutzimpfung gegen COVID-19 zu bekunden.

Bitte füllen Sie dieses Formulars wahrheitsgemäß aus. Ohne Impfberechtigung werden wir Sie nicht impfen.
Zudem melden sich hier bitte nur Patienten der Praxis "Ärzte am Hochrhein" an. Falls sie einen anderen Hausärzte/Innen haben, melden Sie sich bitte dort. Die Kollegen werden Ihnen weiterhelfen.

Für den Fall, dass Sie sich zur aktuellen Priorisierung unsicher sind, können Sie sich hier informieren: https://www.bundesregierung.de/breg-de/themen/corona-informationen-impfung/corona-impfverordnung-1829940

Bitte haben Sie Verständnis dafür, daß wir Ärzte nicht für den politischen Irrsinn verantwortlich sind, diesen aber als Gesetz mittragen müssen.

Ihr Team der Ärzte am Hochrhein
Dres. Boettcher & Höller

Alle Fragen die ein "*" neben sich haben sind zwingend notwendig auszufüllen!
Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Email-Adresse *
Praxis Standort *
Folgende Frage muss sollte nur ausgefüllt werden wenn sie auf Sie zutrifft. Zudem ist bei der Impfung dann auch ein Nachweis mitzuführen !
Sie sind unter 60 sind aber durch Umstände in einer höheren Priorität? Dann wählen Sie die Punkte aus die auf Sie zusprechen.
Clear selection
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Boettcher. Report Abuse