Анкета кардиоваскулярных факторов риска
Ассоциация профилактической медицины
Ф.И.О
(желательно)
Your answer
Адрес, контактный телефон
(желательно)
Your answer
Возраст *
выберите из списка
Пол *
Наличие сахарного диабета ІІ типа *
Систолическое артериальное давление *
Наследственный анамнез
Кардиоваскулярный анамнез
9. Анамнез жизни
Физические нагрузки *
Курение *
Пассивный курильщик *
(находится много времени дома или на работе с курящими)
Алкоголь *
(1 дринк = 30 мл водки (виски, коньяк) = 330 мл пива = 120 - 140 мл вина = 85 мл портвейна)
10. Сон *
Сколько часов в среднем Вы спите ночью?
Испытываете ли Вы
11. Стресс
Испытывали ли Вы любое из перечисленных событий за последние полгода?
Вы принимаете участие в любом из таких видов деятельности более 1 ч. в неделю?
Есть ли у Вас чувства печали, депрессии, безнадежности, апатии, уныния, беспомощно отсутствие интереса к социуму?
Вы чувствуете беспокойство, страх, внезапные чувства паники, когда расстроены или испытываете неловкость?
Вы раздражаетесь или расстраиваетесь, чувствуете обиду или враждебность по отношению к другим?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service