こども(20歳以下)の副反応をご報告ください。
こどもコロナプラットフォームは、こども達をコロナワクチンリスクから守ろうと活動をしております。
未成年の皆様、または皆様のお子様にコロナワクチン接種による副反応が出た方で、私たちに情報をご提供いただける方は下記フォームより、副反応の内容をお教えいただけると有難く存じます。
副反応について、思い出すことは苦痛であったり、副反応による生活への影響など多大なるものがある状況と存じますが、こどもにもワクチンを勧奨する政府やメディアに一石を投じ、副反応で苦しむこどもを可能な限り守ることを目的として、ご協力賜りますようお願い申し上げます。

【個人情報保護について】
個人情報は、ご提供者またはご本人、保護者の方のご承諾なしに第三者に伝えることはいたしません。
副反応事例の公開について、記事等にて公開する場合、質問にて公開を可としていただいた情報に限らせていただきます。その際も個人が特定される情報は公開いたしません。
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副反応があった方のご年齢 *
その他の年齢の方はご記入ください。
性別を教えてください。 *
副反応の重篤度合いを教えてください。 *
副反応の症状を詳しく教えてください。(複数選択可) *
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上記質問で「その他」の方はご記入をお願いいたします。 *
副反応が出た接種状況を教えてください。 *
ワクチンの種類を教えてください *
接種場所を教えてください。 *
詳しくお聞きしたい場合、ご連絡してもよろしいですか? *
電話番号 ※「はい」と答えた方のみ
メールアドレス ※「はい」と答えた方のみ
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お住いの自治体へ予防接種健康被害救済制度の申請は行いましたか? *
【保護者の方へ】お子様にワクチン接種を決めた理由について教えてください。
【保護者の方へ】接種後のお考えについて教えてください。
ご意見などご自由にコメントください。
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