JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecný lekár pre dospelých:
Praktik Malacky s.r.o.
Malé námestie 18
901 01 Malacky
IČO: 47 816 431
zapísaný v obchodnom registri vložka číslo: 99365/B
zastúpený: MUDr. Ľubicou Lorencovou ďalej len "poskytovateľ"
Uzatvára dohodu o zdravotnej starostlivosti s poistencom:
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Meno:
*
Your answer
Priezvisko:
*
Your answer
Rodné číslo:
*
napr.: 254131/1234
Your answer
Titul:
Your answer
Adresa trvalého pobytu: Ulica, číslo, mesto (obec)
*
napr.: Malé námestie 18, Malacky
Your answer
PSČ:
*
Your answer
Telefónny kontakt:
*
napr.: 034 7792 2098
Your answer
Váš e-mailový kontakt:
*
Your answer
Zdravotná poisťovňa
Všeobecná zdravotná poisťovňa
DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s.
Union - zdravotná poisťovňa
Clear selection
Adresa prechodného pobytu (ak existuje): Ulica, číslo, mesto (obec)
napr.: Malé námestie 18, Malacky
Your answer
PSČ prechodného pobytu:
Your answer
Predchádzajúci lekár MUDr:
*
Meno:
Your answer
Priezvisko lekára:
*
Your answer
so sídlom ulica, číslo, mesto (obec):
*
napr.: Malé námestie 18, Malacky
Your answer
PSČ lekára:
*
Your answer
*
Vyhlasujem na svoju česť, že v uplynulých 6 mesiacoch som neuzavrel dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s iným lekárom tej istej odbornosti.
Required
*
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje som uviedol pravdivo a moja vôľa pri uzavretí dohody je slobodná, vážna a bez omylu.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report