Wachtlijst tandarts controle

Naar aanleiding van de zwangerschap en het bevallingsverlof van tandarts Leen Decorte zijn we gestart met een wachtlijst.

​Indien u dit kalenderjaar nog op controle moet komen, maar er geen beschikbare plaatsen meer zijn, kan u zich inschrijven op onze wachtlijst.

Gelieve onderstaande vragenlijst zo volledig als mogelijk in te vullen.

Indien u meerdere personen op de lijst wil registreren, gelieve dan de lijst voor iedere persoon apart in te vullen.

​Het invullen van de vragenlijst geeft geen garantie op het verkrijgen van een afspraak. 


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ik ben reeds patiënt in de praktijk. Indien u niet gekend bent als patiënt, zullen uw antwoorden niet geregistreerd worden omdat deze niet gekoppeld kunnen worden aan een bestaand dossier. *
Ter info: wie in 2022 langs kwam, is in orde als hij/zij in 2023 langs komt, en dit ongeacht de periode. Het is dus NIET zo dat u binnen het jaar na uw vorige afspraak moet komen. Of u in januari 2023 komt of december 2023 komt,  maakt voor de terugbetaling van het ziekenfonds niet uit. *
Required
Mogen wij vriendelijk vragen om u NIET op deze lijst te registreren als u reeds online een afspraak heeft geboekt. *
Required
Achternaam *
Voornaam (zoals op uw identiteitskaart vermeld) *
E-mailadres  waarop u het gemakkelijkste te bereiken bent *
GSM-nummer waarop u het gemakkelijkste te bereiken bent *
Eventueel 2de telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken
Op welke dagen kan u komen? *
Required
Op welke tijdstippen kan u komen? *
Required
Indien er een patiënt annuleert en wij zouden u contacteren om in diens plaats te komen, hoeveel tijd op voorhand zou u dat moeten weten? Hoe snel kan u hier zijn nadat wij u contacteren? *
Ik verklaar op de hoogte te zijn dat mijn inschrijving op deze wachtlijst geen garantie biedt op een afspraak, en de tandartspraktijk bijgevolg ook niet verantwoordelijk gesteld kan worden indien ik geen afspraak meer kan krijgen in het huidige kalenderjaar. Als patiënt ben ik zelf verantwoordelijk voor het zoeken naar eventuele alternatieven. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms