Discount Request Form / Formulaire de demande de remise / نموذج طلب الخصم

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

All the information below will be used to fulfil your purchase request, including shipment. Please review for accuracy.

Toutes les informations ci-dessous seront utilisées pour répondre à votre demande d'achat, y compris l'expédition. Veuillez vérifier l'exactitude.

سيتم استخدام جميع المعلومات الواردة أدناه لتلبية طلب الشراء الخاص بك ، بما في ذلك الشحن. يرجى المراجعة للتأكد من دقتها.

Honorific (e.g. Prof., Dr. Shaykh, Ms, Mr, Etc.)

اللقب (مثال: بروفيسور، دكتور، الشيخ، السيدة، السيد... إلخ)

First name(s) / الاسم الأول / Prénom *

Last name / الاسم الأخير / nom de famille *

Job title / المسمى الوظيفي / titre d'emploi *

Institution, organization, or business /

اسم المؤسسة، أو المنظمة، أو الشركة / Institution, organisation ou entreprise

The purchase request is: / :طلب الشراء / La demande d'achat est: *

for myself / لنفسي / pour moi-même

made on behalf of my institution /نيابة عن مؤسستي / fait au nom de mon institution

Required

The requested discount as a percentage (%) / الخصم المطلوب كنسبة مئوية (٪) / La remise demandée en pourcentage (%) *

Membership status in 2023 / حالة العضوية لعام ٢٠٢٣ / Statut d'adhésion en 2023 *

Individual Member / عضو فردي / Membre individuel

Representative Institutional Member / عضو ممثل عن مؤسسة / Membre institutionnel représentatif

Individual Institutional Member / عضو مؤسسي فردي / Membre institutionnel individuel

Corporate Member / عضو اعتباري / Membre corporatif

Former Member / عضو سابق / Ancien membre

Not a member / لست عضو بالهيئة / Pas un membre

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report