Belépési Kérelem
Tag lehet fogorvos, általános orvos, orvostan-, vagy fogorvostanhallgató
FONTOS
• mielőtt rámész a "küldés" gombra, menj a fájl menüre
• válaszd a nyomtatás menüpontot és nyomtasd ki
• írd alá a kérelmet
• juttasd el nekünk jelentkezésedet postán

Erre azért van szükségünk, mert így könnyen olvashatóak lesznek számunkra az adataid, és eleget teszünk a törvényi előírásnak, ami előírja a jelentkezés postai úton történő beadását.

Köszönjük az együttműködésed!
1. Név *
2. Születési hely *
3. Születési idő *
4. Édesanya leánykori neve *
5. Irányítószám (Lakcím) *
6. Város (Lakcím) *
7. Utca, házszám (Lakcím) *
8. Személyi igazolvány szám *
9. Pecsétszám *
10. Diploma megszerzésének az éve *
11. Email cím *
12. Telefonszám *
13. Büntetettek nyilvántartásában szerepelsz? *
14. Jelen belépési nyilatkozat benyújtásával ezúton kérem a Magyar Esztétikai és Restauratív Fogászati Társaság (székhely: 1088. Budapest, Szentkirályi u. 47. (továbbiakban: MERT) Elnökségét, hogy az Egyesület rendes tagjává szíveskedjen fogadni. *
15. Milyen típusú tag kérelmezését szeretnéd? *
16. Kijelentem, hogy az Egyesület alapszabályát a www.restaurativ.com oldalon elolvastam, megismertem, annak céljaival egyetértek, a tagsági jogokat tudomásul veszem, valamint a tagsági kötelezettségeket magamra nézve kötelezőnek elfogadom. *
17. A kitöltéssel hozzájárulsz, hogy a Magyar Esztétikai és Restauratív Fogászati Társaság - a hatályos adatvédelmi jogszabály figyelembevételével - személyes adataidat a jelentkezés feldolgozásához felhasználja. *
Az alábbiakban a számlázási adatokat szeretnénk megtudni, amennyiben magánszemély nevére kérsz számlát, úgy a cég adószámát hagyd üresen.
18. Cégnév / Magánszemély neve *
19. Irányítószám *
20. Település *
21. Utca, házszám *
22. Cég adószám
Mielőtt rámész a "küldés" gombra!
• mielőtt rámész a "küldés" gombra, menj a fájl menüre
• válaszd a nyomtatás menüpontot és nyomtasd ki
• írd alá a kérelmet
• juttasd el nekünk jelentkezésedet postán

Erre azért van szükségünk, mert így könnyen olvashatóak lesznek számunkra az adataid, és eleget teszünk a törvényi előírásnak, ami előírja a jelentkezés postai úton történő beadását.

Ha kinyomtattad a kérelmet, nyomj a küldés gombra!

Köszönjük az együttműködésed!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy