Belépési Kérelem
Tag lehet fogorvos, általános orvos, orvostan-, vagy fogorvostanhallgató
* Required
FONTOS
• mielőtt rámész a "küldés" gombra, menj a fájl menüre
• válaszd a nyomtatás menüpontot és nyomtasd ki
• írd alá a kérelmet
• juttasd el nekünk jelentkezésedet postán
Erre azért van szükségünk, mert így könnyen olvashatóak lesznek számunkra az adataid, és eleget teszünk a törvényi előírásnak, ami előírja a jelentkezés postai úton történő beadását.
Köszönjük az együttműködésed!
1. Név
*
Your answer
2. Születési hely
*
Your answer
3. Születési idő
*
Your answer
4. Édesanya leánykori neve
*
Your answer
5. Irányítószám (Lakcím)
*
Your answer
6. Város (Lakcím)
*
Your answer
7. Utca, házszám (Lakcím)
*
Your answer
8. Személyi igazolvány szám
*
Your answer
9. Pecsétszám
*
Your answer
10. Diploma megszerzésének az éve
*
Your answer
11. Email cím
*
Your answer
12. Telefonszám
*
Your answer
13. Büntetettek nyilvántartásában szerepelsz?
*
Igen
Nem
14. Jelen belépési nyilatkozat benyújtásával ezúton kérem a Magyar Esztétikai és Restauratív Fogászati Társaság (székhely: 1088. Budapest, Szentkirályi u. 47. (továbbiakban: MERT) Elnökségét, hogy az Egyesület rendes tagjává szíveskedjen fogadni.
*
Igen
Nem
15. Milyen típusú tag kérelmezését szeretnéd?
*
Rendes (diplomáját legalább öt évvel korábban szerezte meg)
Ifjúsági (diplomáját kevesebb, mint öt éve szerezte meg)
Hallgatói
16. Kijelentem, hogy az Egyesület alapszabályát a
www.restaurativ.com
oldalon elolvastam, megismertem, annak céljaival egyetértek, a tagsági jogokat tudomásul veszem, valamint a tagsági kötelezettségeket magamra nézve kötelezőnek elfogadom.
*
Igen
Nem
17. A kitöltéssel hozzájárulsz, hogy a Magyar Esztétikai és Restauratív Fogászati Társaság - a hatályos adatvédelmi jogszabály figyelembevételével - személyes adataidat a jelentkezés feldolgozásához felhasználja.
*
Elfogadom
Nem fogadom el
Az alábbiakban a számlázási adatokat szeretnénk megtudni, amennyiben magánszemély nevére kérsz számlát, úgy a cég adószámát hagyd üresen.
18. Cégnév / Magánszemély neve
*
Your answer
19. Irányítószám
*
Your answer
20. Település
*
Your answer
21. Utca, házszám
*
Your answer
22. Cég adószám
Your answer
Mielőtt rámész a "küldés" gombra!
• mielőtt rámész a "küldés" gombra, menj a fájl menüre
• válaszd a nyomtatás menüpontot és nyomtasd ki
• írd alá a kérelmet
• juttasd el nekünk jelentkezésedet postán
Erre azért van szükségünk, mert így könnyen olvashatóak lesznek számunkra az adataid, és eleget teszünk a törvényi előírásnak, ami előírja a jelentkezés postai úton történő beadását.
Ha kinyomtattad a kérelmet, nyomj a küldés gombra!
Köszönjük az együttműködésed!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
