MODULO PRE-ADESIONE_CORSO TECNICO DI ANALISI DEL COMPORTAMENTO + MATER POST EXPERIENCE INTEGRATIVO IN ANALISI DEL COMPORTAMENTO
La compilazione di questo modulo costituisce una pre-adesione al corso TAC e al Master di I livello.
Per completare la domanda di pre-adesione si prega di inviare il proprio Curriculum Vitae all'indirizzo mail consorzio@anffas.net.
Sarà cura delle segreteria organizzativa:
- verificare i requisiti dei professionisti per accedere al percorso formativo;
- dare conferma della pre-adesione e fornire tutte le indicazioni utili per finalizzare l'iscrizione al percorso formativo.

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Cognome *
Nome *
Indirizzo mail *
Codice fiscale *
Data di nascita *
Luogo di nascita *
Titolo professionale (si prega di indicare il Suo pre-requisito di accesso al percorso formativo) *
Ente di appartenenza *
Partita IVA (se Libero professionista)
Recapito telefonico - si prega di indicare un numero di cellulare *
Attività svolta *
Richiede l'accreditamento ECM? *
Disciplina sanitaria  (da compilare solo in caso di richiesta di crediti ECM) *
Iscritto all’Ordine/Albo della Regione
Rispondere solo in caso di richiesta di crediti ECM
Numero di iscrizione
Rispondere solo in caso di richiesta di crediti ECM
Può utilizzare lo spazio sottostante, se lo desidera, per eventuali commenti aggiuntivi:
INFORMATIVA RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO DELL’UNIONE EUROPEA N. 2016/679 – “REGOLAMENTO GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI”
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA - CONSORZIO LA ROSA BLU - TEL. 06.3212391 - consorzio@anffas.net
Per leggere l'informativa sulla privacy si prega di visitare la seguente pagina                                           https://formazioneanffas.it/privacy-e-cookie-policy Si precisa che i dati che Lei sta fornendo nel form apposito saranno utilizzati da codesto provider ecm (Consorzio La Rosa Blu - ID 5016) per rapportare la Sua partecipazione all'AGENAS e rilasciare i crediti formativi E.C.M. a seguito della verifica dell'effettiva partecipazione e del superamento della prova finale. *
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