CHCCC HEAD START: Enrollment Application/Aplicación de Matriculacion
Once submitting, the following documents are REQUIRED to finalize the application enrollment, they must be brought to the office or scan and emailed to:   agneseq@cypresshills.org

A completar la aplicación los sigidos documentos son REQUERIDOS para finalizar matriculacion, tiene que traerlos a la oficina o puedes escanear y mandar los documentos por correo electronico:   agneseq@cypresshills.org

- Child's Birth Certificate
Acta de Nacimiento de niño(a)

- Both Parent's proof of income: If parent are not together but provide child support or does not provide child support we will need a notarized letter
Prueba de ingreso de ambos padres: Si los padres están separados provea una carta notarizada verificando si da o no da manutención del niño(a)

- Families Proof of Address (bills under your name)
Prueba de dirección (Facturas en su nombre)

-If your child has an evaluation and/or is receiving services, please bring a copy of your child's last evaluation
Si su niño/a tiene una evaluación y/o recibe servicios favor de proveer la copia de la
evaluación más reciente.


Questions? Call 718-235-3949
Preguntas? Llama 718-235-3949

Parents name
Nombre de Padre(s)
 *
Full Address; with cross streets
Dirección completo; entre que calles viven?
 *
Phone number
Número de Celular
 *
Work telephone
Número del trabajo
Parent's Email
Correo electrónico del Padre
 *
Childs name
Nombre del niño(a)
 *
Child's date of birth
Fecha de nacimineto del niño(a)
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Name of Emergency contact Person
Nombre de la persona para llamar en caso de emergencia
 *
Previous question: Relationship to child
Pregunta anterior: Relacion con el niño(a) ?
 *
Required
Emergency Contact number
Numero de contacto emergencia
 *
If you are a citizen, are you registered to vote?
Si es ciudadano, está registrado(a) para votar?
 *
If no, would you like to register?
Si no, le gustariá registrarse aqui?
 *
Do you have a car to transport your child to school?
Tiene vehículo para transportar su niño(a) a la escuela?
 *
Does your child have any medical or mental health related problems? If yes, please explain.
Tiene su niño(a) problemas relacionados con la salud médica o mental? Sí es sí, explique por favor.
 *
Does your child have any diagnosed or suspected disabilities? If yes, please explain.
Su niño(a) tiene algunas incapacidades diagnosticados o sospechadas? Sí es sí, explique por favor.
Does your child have a medical home (hospital, clinic or private doctor’s office where he/she is seen on a regular basic? If yes, please name.
Tiene su niño(a) una facilidad médica (hospital, clínica o oficina de doctor privado) donde el /ella es visto/a regularmente? Si, es Si, explique por favor.
 *
What is the primary language spoken at home?
Cuál es el idioma primario del hogar?
 *
What language of instruction do you prefer for your child?
Qué idioma de instrucción prefiere para su niño(a)?
Clear selection
What is your child’s race?
Cuál es la raza de su niño(a)?
 *
What is parents or grandparents country of birth?
Cuál es el país de nacimiento de los padres o abuelos?
 *
Are you working? Yes or No. If yes, what is the name of the company, your position, and hours?
Está trabajando? Si o No ¿Sí es si, cual es el nombre de la compañía y su posición?
 *
Are you in school? Yes or No. If yes, what school, what field, and what are your school hours?
Está asistiendo a la escuela? Si o No ¿Sí es sí, nombre de la escuela, curso de estudio y horario?
 *
Are you living in a Shelter?
Vive en un refugio familiar? 
 *
Do you get WIC?
Recibe WIC?
*
Do you get food stamps?
Recibe cupones de alimentos?
 *
Do you receive Public Assistance (TANF)?
Recibe Asistencia Pública (TANF)?
*
Are you enrolled in the United States of America Military?
Alguno de los padres están enlistados en los servicio miliario de los Estados Unidos?
Clear selection
List the name, age and relationships of all the people who live in your household including yourself and child who is been registered.
Liste los nombres, edad y relación de todas las personas que viven en su casa, Incluyéndose a sí mismo y el niño/a que está registrando.
 *
Are any of the adults listed above besides yourself employed? (If yes, bring proof of income)
Algunos de los adultos nombrados en la aplicación arriba están empleados? (Sí es sí, traiga prueba de ingreso de esa persona)
 *
How did you hear about us?
Como escucho acerca de nuestro programa?
 *
I, (your name) verify that all of the above information is accurate and truthful. If the information presented is discovered to be inaccurate, my services provided by the CHCCC will be terminated.

Yo, (tu nombre) verifico que toda la información de arriba es correcta y verdadera. Si por alguna razón se descubren que la información no es existente, los servicios proveído por la CHCCC serán suspendidos. 
 *
Parent/Guardian Signature
Firma Padre o Guadrían
 *
Date/Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
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