INSCRIPCIÓN II MILLA POPULAR ACOFIFA A Coruña, 13 de mayo 2012
Recuerda que para que tu inscripción sea válida deberás abonar un donativo de inscripción de un mínimo de 3 € en la cuenta bancaria de la Asociación Contra la Fibromialgia (ACOFIFA)
2100 4773 32 0200012446 " LA CAIXA"
Todos los participantes en este evento (tanto atletas federados como populares) deberán entregar este donativo antes del 9 de mayo del 2012.
El plazo oficial de inscripciones finalizará el día 9 de mayo de 2012 a las 20:00h.
Muy importante: Es obligatorio poner en el concepto de la transferencia/ingreso el siguiente texto "Inscripción milla+ nombre y apellidos del atleta"
Por favor cubrir el formulario con letra MAYÚSCULA.
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APELLIDOS
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SEXO
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Masculino
Femenino
FECHA NACIMIENTO
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Indícala en el siguiente formato ej. 23/01/1977
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NACIONALIDAD
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CATEGORÍA
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Señala la categoría a la que perteneces. Cualquier dato falso detectado procederemos a anular la inscripción.
Prebenjamín (2005 y más pequeños)
Benjamín (2003-2004)
Alevín (2001-2002)
Infantil (1999-2000)
Cadete (1997-1998)
Juvenil (1995-1996)
Junior (1993-1994)
Senior-absoluta (1992 y anteriores)
Veteranos A (de 41 a 50 años)
Veteranos B (de 51 a 60 años)
Veteranos C (de 61 y más años)
DORSAL CERO -Inscripción para aquellos que desean colaborar con un donativo sin participar-
Marcha solidaria (categoría única)
CIUDAD
*
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SEÑALA SI ERES FEDERADO O CORREDOR POPULAR
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Soy atleta federado
Soy atleta popular
En caso de ser federado, señala tú número de licencia
Si no tienes licencia, escribe NO TENGO
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CLUB
Indicar el club en el caso de pertener a uno
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EMAIL DE CONTACTO
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TELÉFONO DE CONTACTO
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TALLA CAMISETA
Señala la talla de camiseta que utilizas. La organización está en trámites para conseguir camisetas para los participantes
S
M
L
XL
XXL
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DNI
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Por favor introdúcelo en el siguiente formato 44222444F
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CÓDIGO CHIP AMARILLO
En caso de disponer de chip amarillo indícalo a continuación (sin espacios ni guiones). En caso de no tener chip se te proporcionará uno en la carrera debiendo dejar este apartado en blanco.
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