Fillmore Terapia Física Información para pacientes
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Describa su queja o limitación actual *
Describe cómo y cuándo comenzó el problema *
¿Le hicieron imágenes (rayos X, resonancia magnética, tomografía computarizada) para este problema? ¿Si es así, donde? *
Si le han realizado imágenes, ¿cuáles fueron los resultados?
¿Te operaron por este problema? ¿Si es así cuando? *
¿Alguna otra cirugía? (Por favor enumere) *
Por favor describe la naturaleza de tu dolor *
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Califica tu dolor en reposo (10 es el peor)
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Califica tu dolor con el movimiento (10 es el peor)
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¿Qué empeora el dolor?
¿Qué mejora el dolor?
¿A qué hora del día son peores sus síntomas?
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¿Alguna vez ha sido tratado por este problema?
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¿Cuál es tu ocupación?
¿Ha cambiado su situación laboral como resultado de este problema?
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¿Tiene algún caso abierto de compensación laboral relacionado con este problema?
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¿Cuáles son sus objetivos ESPECÍFICOS para la terapia? Por favor enumere varios si corresponde. (Especifique actividades que podría realizar anteriormente. Ejemplos: "subir un tramo de escaleras sin dolor" o "dormir toda la noche sin que el dolor me despierte" o "caminar con más confianza sin miedo a caerme")
Cuéntenos cualquier problema de salud actual que debamos tener en cuenta.
Por favor, cuéntenos cualquier historial médico pertinente o procedimientos quirúrgicos que haya tenido. *
Marque a continuación cualquier problema médico que haya tenido o que tenga actualmente.
Presente
Pasado
Hipertensión
Angina de pecho
Infarto de miocardio
Marcapasos
Apoplejía
Asma
VIH / SIDA
Cáncer (en cualquier lugar)
Tumor
Lupus sistémico
Hepatitis
Epilepsia
Diabetes
Artritis reumatoide
Artritis
El embarazo
Tobaco
Dependencia de drogas o alcohol
Lista de medicamentos (o tráigala a su cita)
¿Tiene alergia al látex (u otras alergias)? Por favor enumere
¿Tiene una próxima cita con el Dr.? ¿Si es así cuando? *
Enumere las personas con quienes nos da permiso para discutir sus registros médicos.
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