仔细填写下面《中医问诊单》，黄博士帮您辨体质

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仔细填写完下面这个《中医问诊单》，黄文川博士将细心给您分析您的资料，把辨析结果及时汇报给您，给与养生及治疗指导。另外，A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？一起发邮件到 drwinacupuncture@gmail.com。我会及时反馈给你。或登陆 www.drwin.co.nz 谢谢！

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性别

女

男

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年龄

20 一下

20-40

40-60

60 以上

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身高

170 cm下

170 cm 上

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体重

50kg下

50-100kg

100kg 上

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寒热情况

虽近火、加衣被不能缓其寒

近火、加衣被可缓其寒

夏天特别怕冷

冬天特别怕冷

冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）

冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）

体温升高

体温不高自觉热感

午后或入夜自觉热感

发热下午为甚

五心烦热

夏天特别怕热

夏天不怕热

寒热往来

高热不退

低热持续

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汗出情况

平时宜汗出，活动后尤甚

平时不出汗

睡时汗出

醒后汗出

只头汗出

手足心汗出

半身汗出

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疼痛的部位

头顶

头左侧

头右侧

前额部

头后部

胸骨后痛

左肋痛

右肋痛

双肋痛

上腹部

下腹部

腰

四肢关节

浑身痛

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疼痛的性质

胀痛

刺痛

冷痛

灼痛

隐痛

绞痛

重痛

空痛

酸痛

固定痛

走窜痛

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饮食

食欲一般

食欲不振

食欲较好

食欲旺盛

喜清稀饮食

喜干躁饮食

饮食喜甜

饮食喜咸

饮食喜酸

饮食喜辣

饮食喜温、热

饮食喜冷、凉

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口味

口淡乏味

晨起口苦

夜半口苦

全天口苦

口甜

口咸

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口渴

口渴饮水较多

口渴但不欲饮水

口渴饮水多而不解渴

口渴饮水多反而更渴

口渴喜冷饮

口渴喜热饮

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口感

口粘腻

口干

偶而咽喉干躁

咽喉干躁明显

夜半时咽干

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大便

大便每天一次

大便每天二次

大便每天二次以上

大便二天一次

大便三天一次

大便4—10天一次

大便偏干

大便稀溏或完谷不化

大便先干后稀

大便硬如算盘子呈颗粒状

大便软而成条形

大便排解迅速

大便排解正常

大便排解困难

大便排解粘腻、不爽、下坠

大便时肛门灼热

大便带血

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小便

小便清淡

小便色黄

小便不畅

喝完水后很快就想小便

小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解

无夜起小便

夜起小便一次

夜起小便二次

夜起小便二次以上

小便时涩痛或余沥不尽

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睡眠情况

不宜入睡

睡后易醒，醒后再难入睡

醒后能迅速再次入睡

时时惊醒

无梦

少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）

多梦（梦寐纷纭）

恶梦（有时会从梦中惊醒）

晨醒后精力充沛

早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿

困倦易睡

朦胧不清醒

饭后神疲困倦易睡

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劳逸情况

身体消瘦

身体肥胖

容易疲劳

困倦乏力

腰膝酸软

动则气喘（上楼或跑步时）

平时不爱活动

喜欢坐着或躺着

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情志情况

自制力强，遇事理智、冷静

自制力差，遇事冲动、易怒

性格外向，乐观开朗

性格内向，抑郁、多愁善感

爱叹息则舒

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月经

月经时间每月准时而至

月经时间提前（7天以上）

经时间推后（7天以上）

月经先后不定

月经量正常

月经量偏少

月经量偏多

月经淋漓不尽，断断续续

月经颜色淡红

月经颜色鲜红

月经颜色呈黑色

月经颜色污黯

月经有紫黑色块状物

月经前3—5天胸肋胀痛

月经前3—5天小腹胀痛

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带下

带下色白、量多、质清稀、无臭味

带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽

带下色红粘稠或红白相间、微有臭味

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舌诊情况（不会描述，请电邮舌头的照片）

舌体正常

舌体瘦小

舌体胖大或满口有齿痕

舌质正常

舌质淡

舌质红

舌青紫

舌绛红

舌尖红

舌边尖红

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舌苔情况（不会描述，请电邮舌头的照片）

舌苔薄

舌苔厚

无舌苔

花剥苔

舌苔白

舌苔黄

舌苔灰

舌苔黑

舌苔水滑

舌苔干燥

舌苔腐腻

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面色（不会描述，请电邮面部的照片） *

青

黄

白

黑

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