Screening Test GeNose C19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Tatacara Tes di GeNose Center FK-KMK UGM
Nama Lengkap *
NIP / NIKA / NIM / NIK *
Masukkan NIP/NIKA/NIM jika Anda civitas UGM, dan masukkan NIK jika Anda pendaftar dari umum.
Departemen / Prodi / Unit Kerja
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
Format: bulan/tanggal/tahun (Contoh: 02/20/1990)
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat tempat tinggal sekarang *
Asal Institusi *
Nomor Handphone (WA aktif) *
Mohon tambahkan kode negara, Contoh Penulisan: 6285643005252 (mohon cek ulang nomor handphone sebelum submit, kesalahan input akan berakibat tim tidak dapat mengirimkan WA konfirmasi)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada. Report Abuse