Formulário Atendimento Nutricional
Olá, que bom ter você aqui. Parabéns pela sua decisão! Vamos iniciar uma jornada rumo ao emagrecimento. Portanto, preciso que você  marque os campos e responda às perguntas para que eu possa conhecer um pouco sobre você e sua saúde, ter a certeza de que está ciente sobre alguns detalhes. Peço que responda com o máximo de clareza e honestidade, pois são informações relevantes para a nossa caminhada juntas. Esse é mais que um formulário, é uma aliança de trabalho, onde você me fala ao seu respeito e eu uso essas informações para te entregar o meu melhor, enquanto profissional.

Através delas poderei fazer uma avaliação prévia, traçar o seu perfil nutricional e definir seu plano alimentar personalizado. E não se esqueça “O começo pode ser difícil, mas a cada dia vencendo a nós mesmos, vamos chegando perto do alvo”. Eu sei que você é capaz e estou aqui pra te ajudar! Da mesma forma que eu consegui, você também pode. Vamos em frente, de mãos dadas! Obrigada pela compreensão e confiança. 

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Estou ciente de que durante o período do programa nutricional, terei que fazer  restrição calórica, por algum tempo já que meu objetivo é o emagrecimento.

Estou ciente de que mesmo fazendo restrição calórica, em algum momento, pode ocorrer, por algum mecanismo de resposta do organismo, uma resistência à perda de peso (efeito platô) e, provavelmente terei que fazer alguma atividade física conjuntamente, mesmo que seja em casa.

Estou ciente de que no plano alimentar o nutricionista irá contemplar de algum modo minhas preferências
Estou ciente do que os programa nutricional 2 é constituído de 4 sessões de atendimento nutricional, num período médio de 2 meses e o programa nutricional 3, se constitui de 6 sessões nutricionais num período médio de 3 meses, sendo que cada sessão ocorre em  intervalos de 15 a 20 dias. 

Estou ciente que o plano alimentar será elaborado especificamente pra mim, de acordo com minhas peculiaridades a serem avaliadas pela nutricionista,

Estou ciente de que este programa alimentar não me promete perder um número exato de quilos, num espaço de tempo específico, haja vista que o corpo humano não é uma ciência exata e cada indivíduo apresenta uma série de peculiaridades que o tornam único e que as respostas de cada um, inclusive, à mesma ingestão da mesma quantidade de calorias diárias, podem variar, devido a vários fatores, conforme mostram as pesquisas científicas.

Estou ciente de que as pessoas não emagrecem da mesma maneira do que as outras, cada um tem seu ritmo próprio, metabolismo e realidade de vida, entre ouros fatores que interferem nesse processo.
Estou ciente de que dentro do período do plano escolhido, terei uma sessão de acompanhamento nutricional , que ocorrerá em intervalos de 15 a 20 dias e que preferencialmente você e a nutricionista devem estar disponíveis no dia e horário acertados, embora possa haver alteração na data e horário de cada sessão, por alguma eventualidade de sua parte ou da nutricionista, que os impeçam de estar na sala do Google Meet, mas que irão  encontrar uma nova data em comum o quanto antes.
Estou ciente de que a partir da etapa de introdução da dieta com restrição calórica, terei que enviar diariamente à nutricionista meu diário alimentar (anotações sobre o que comi) e fotos das minhas refeições.
Estou ciente de que a nutricionista não é uma ditadora sobre a minha vida, mas é uma profissional que irá me ajudar no processo de emagrecimento saudável e que eu tenho a liberdade de não seguir os planos alimentares, mas estarei dificultando que meu objetivo seja atingido. 
Me comprometo que se acaso eu comer algo a mais por minha conta própria, não irei omitir e irei relatar no diário alimentar, sem medo da nutricionista, pois ela não irá me crucificar por causa disso.
Estou ciente de que a nutricionista Kênia Colares,  trabalha sem terrorismos nutricionais e não trata os alimentos como bons ou maus, portanto, não demoniza nenhum alimento, mas considera o padrão alimentar como um todo, associado ao estilo de vida do paciente, sua condição de saúde atual e idade.

Me comprometo a passar informações verdadeiras sobre mim e não omitir nada, ao responder as perguntas do pré-atendimento (logo abaixo) e durante as sessões do programa, além de fazer exames de sangue (caso seja necessário, de acordo com suas condições) para um melhor diagnóstico nutricional.

1- IDENTIFICAÇÃO 

Nome completo

Idade
CPF
Data de nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
Endereço
Estado Civil
Sexo
Contato WhatsApp
E-mail 
2- DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso atual
Altura
3- HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR
Exerce alguma atividade profissional?  Se sim, qual? E com que carga Horária?
Se você exerce alguma atividade profissional, você a faz fora de casa ou em casa (home office/remoto)? 

Se você exerce uma atividade profissional fora ou dentro de casa, você passa a maior parte do tempo em pé, andando ou sentado (a)?

Quantas pessoas moram com você? E qual o grau de parentesco?
Quem compra os alimentos na sua casa? 

A compra é feita: 

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Quem prepara as refeições na sua casa?

Você costuma fazer suas refeições sozinho(a) ou acompanhado (a)? Se acompanhado, (a) ao lado de quem?

Faz uso de bebidas alcoólicas? Se sim, com que frequência?

Fuma ou já fumou? Por quanto tempo? Quantos cigarros por dia? 

4-    HISTÓRICO DE SAÚDE/DADOS CLÍNICOS

Toma remédio de uso contínuo? Se sim, qual? E pra qual finalidade? 

Tem algum problema de saúde, seja físico ou mental?

Tem alguma deficiência física que o impeça de movimentar?

Você já está na menopausa ou ainda menstrua? 

Se ainda menstrua, como é o seu ciclo menstrual? Como vc se sente no período menstrual? Quais os sintomas que possui e o nível de intensidade deles?

Se você está na menopausa, quais os sintomas vc tem e quais mais te incomodam? 
No ultimo ano adoeceu alguma vez?

Possui cálculos renais (pedras nos rins) ?

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Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? 
Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? 
Hábito intestinal: 
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Consistência das fezes: 
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Como costuma ser a coloração da sua urina?
Antecedentes familiares: há pai ou mãe ou avós na sua família com alguma dessas enfermidades?  
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Teve alguma alteração drástica nos seus últimos exames laboratoriais (sangue, urina, fezes)? Se sim, esteve associado a algum problema pontual de saúde?
5- ATIVIDADE FÍSICA
Você faz algum tipo de atividade física? Se sim, qual (is)?  Com que frequência e duração?

Você costuma fazer essa(s) atividade(s)  alimentado OU em jejum. Se alimentado, que tipo de alimento?

Em que horário prefere fazer essa atividade?

6- HISTÓRICO ALIMENTAR NUTRICIONAL

Tem alguma intolerância alimentar? Qual? 
Ainda que não tenha intolerância à lactose, desenvolve muitos gases quando consome leite e seus derivados (iogurte, queijo, etc) e/ou fica estufado (a) ? 

Tem alergia a algum alimento? Qual?

Qual (is) prato (s) preferido (s) que você come com frequência?

Tem muitas alterações do apetite? Se sim, desde quando?

Segue alguma dieta especial atualmente? 
Quantas refeições costuma fazer por dia? 

Como é o seu consumo de água? Toma menos de 2 litros ou mais diariamente?

Faz uso de suplementos? Se sim, qual (is) ? Por iniciativa própria ou por indicação de alguém? E para qual objetivo?

Tem o costume de tomar algum tipo de chá? Qual? 

Como é a sua relação com a comida? 

Você costuma comer mais quando está frustrado(a) ou mesmo quando está alegre, empolgado (a)? 

Você gosta de cozinhar? 

Tem algum horário do dia que você costuma ter mais fome? 

Tem alguma coisa que você já tentou parar de comer/beber e não conseguiu?

Tem algum alimento que você não come de maneira alguma?

Você consome refrigerantes e sucos de caixinha? Com que frequência?
Você gosta de iogurtes? Tem algum sabor e marca de preferência?
Que tipo de carnes você gosta e costuma comer?
Você come algum desses tipos de arroz:  integral, arroz branco e parboilizado? 
Tem hábito de pedir comida por aplicativo, telefone, internet?
Você costuma exagerar na comida quando vai a festas?
Quando está em grupo (parentes, amigos, colegas, etc) tende a comer mais?
Você tem hábito de comer frituras? Em casa ou na rua? Com que frequência?
Qual o alimento que vc mais come durante a semana?

Você costuma usar adoçante ou açúcar para adoçar sucos, café, etc? Se adoçante, qual deles faz uso: sucralose, sacarina sódica, eritritol ou outro? 

Quais frutas você costuma comer? Tem alguma fruta que vc não goste?
Tem algo que você coma todo dia?
O quanto você gosta de doces? Com que frequência  você come doces? E qual seu doce preferido?
Agora que você concluiu o preenchimento do formulário, basta clicar em ENVIAR. Nos vemos em breve na primeira consulta. Até lá!
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