Ankieta do konsultacji o perimenopauzie

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bardzo proszę odpowiedz jak najdokładniej na poniższe pytania. Dzięki temu będę mogła najlepiej dobrać dla Ciebie narzedzia do pracy (ćwiczenia , sposób odżywiania, nowe pomocne porady)

E-mail i nr telefonu

Imię i nazwisko *

Wiek *

Waga *

Wzrost *

Czy masz problemy z układem naczyniowo-sercowym *

Nadciśnieniem *

Kostno-stawowym ( kiedyś złamania, skręcenia, endoprotezy) *

Mięśniowym (skurcze mięśni) *

Nerwowym *

Moczowym (np.nietrzymanie moczu) *

Czy masz problemy ze snem? Ile godzin śpisz? *

Ile wody, płynów, kawy wypijasz codziennie? *

Czy masz problemy z trawieniem? (Zgaga, refluks, wzdęcia, biegunki, zaparcia) *

Czy masz bóle niewiadomego pochodzenia? *

Czy regularnie miesiączkujesz? (jeśli nie, napisz od kiedy) Jeśli rodziłaś, napisz ile razy i ile lat ma Twoja najmłodsza pociecha? Jeśli jesteś przed w trakcie lub po menopauzie, opisz swoje aktualne objawy. *

Kiedy ostatnio robiłaś badania swojego zdrowia inne niż do zakładu pracy? *

Jakie suplementy przyjmujesz obecnie? *

Jakie leki od lekarza przyjmujesz codziennie? *

Jaką masz pracę? *

stojącą

siedzącą

fizyczną

Ile czasu dziennie spędzasz w pozycji siedzącej? *

Ile godzin dziennie spędzasz przy komputerze? *

W skali od 1 do 10 jak stresująca jest Twoja praca? *

Wcale

Bardzo

Jak oceniasz swoją aktywność w ciągu dnia? *

Tylko praca

Jestem bardzo aktywna

Twoje przeciwwskazania od specjalistów (lekarzy, fizjoterapeutów) *

Zalecenia dla Ciebie od specjalistów (lekarzy, fizjoterapeutów) *

Dotychczasowa Twoja aktywność fizyczna ( w szkole, w młodości, obecnie) *

Czy będziesz ćwiczyć na siłowni, czy w domu? *

Ile razy w tygodniu jesteś gotowa ćwiczyć? ( ja rekomenduję maksymalnie 3 x poza swoją normalną aktywnością) *

Jakim sprzętem do ćwiczeń dysponujesz? (gumy, hantelki, mata, hulahop, inne?)

Ile czasu dziennie możesz poświecić na ćwiczenia? *

Na jakich partiach ciała chciałabyś się skupić? Nad czym popracować? Co wzmocnić? Co ukształtować? *

Czy uprawiasz trening cardio? Bieganie, nordic walking, chodzenie na bieżni? *

Ile posiłków dziennie spożywasz. Napisz, o których godzinach *

Opisz przykładowy dzień z Twoim jedzeniem. Rozpisz dokładnie wszystkie posiłki i napoje, przekąski. Pamietaj-nie oceniam, tylko diagnozujemy Twoja codziennośc:) *

Jak się czujesz po kolejnych posiłkach? Odczuwasz niestrawność, przypływ energii, siłę, senność, zgagę, bóle w brzuchu? *

Alergie, nietolerancje pokarmowe? *

Jakie efekty chciałabyś uzyskać po konsultacji ze mną? *

Jak się będziesz czuć, kiedy osiągniesz te efekty? *

Wymień swoje mocne i słabe strony. *

Jak myślisz - z czym możesz mieć wyzwanie podczas naszej współpracy i dlaczego? *

ZGODY FORMALNE *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych w formularzu przez HEALTHILO Ilona Warchoł w celach handlowych i marketingowych zgodnie z polityką prywatności i regulaminem

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych i marketingowych od HEALTHILO Ilona Warchoł na podany adres e-mail lub nr telefonu lub poprzez wiadomość prywatną na Instagramie, na zasadach i w zakresie wynikającym z polityką prywatności i regulaminem

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms