Application to Anaesthetic Emergencies / Brådskande Anestesiologiska Situationer
Anmälan är bindande dvs det går inte att ta tillbaka anmälan i fall du erbjuds en plats på kursen. Kursavgiften kommer att faktureras oavsett om du kommer till kursen eller inte. I fall kursen är fulltecknad kommer du att bli erbjuden en plats på nästkommande kurs(er) i stället, men behöver i så fall inte tacka ja. En kopia på bekräftelsemeddelandet kommer att skickas till din chef / studierektor. Uppgifter sparas som en Google Form.

Application is binding ie if you can be offered a place you may not withdraw your application. The fee will be charged even if you are absent unless a replacement participant is found by you or us. If the course is full you will be offered a place on coming courses and put on a waiting list (there is no obligation to come in this case). Details entered here will be stored as a Google Form. A copy of correspondence to you will be sent to your manager or director studies.

Which course would you like to apply to? Vilken baskurs vill du söka? *
See baskurs.org for course dates. Se baskurs.org för datum/ort för kommande baskurser.
Your answer
Söker en 'allmän' eller 'barn' kurs? ST-läkare (> 1 års klinisk erfarenhet inom anestesi) och specialister är välkomna att söka allmänna. Specialistläkare får förtur till barnkursen, där ST-läkare som genomgått barnanestesiologisk randning + APLS kommer att få bekräftelse att de fått plats först 2 månader innan kursen går. *
First name. Förnamn. *
Your answer
Surname. Efternamn. *
Your answer
Your email address. Din epostadress *
Your answer
Your mobile phone number including country code. Ditt mobiltelefonnummer. *
Your answer
Grade. Befattning *
Would you like to apply together with a nurse anaesthetist? Kan du söka tillsammans med en narkos-ssk? *
There are 4 places for nurse anaesthetists on each course. We recommend the anaesthetists attend the course with a nurse anaesthetist they usually work with if possible. In this case the fee for the nurse anaesthetist will be halved. Nurse anaesthetists are expected to read the course manual but the pre/post test is voluntary. They attend the course on the same premises as doctors and are welcome to come to the course dinner. // 4st narkos-ssk går kursen. Tar du som läkare med en narkos-ssk går hen kursen till halva vanliga avgiften. Det ingår kursmanual, pre/posttest, kursmiddag samt plats som fullvärdig kursdeltagare.
Hospital and department where you are employed .Sjukhus och klinik där du är anställd *
Your answer
Do you have any food requests or allergies? Har du särsk matönskemål alt allergier? *
Your answer
Your manager / director of study's name. Din chef/studierektors namn *
Your answer
Your manager / director of study's email address. Din chef/studierektors epostadress *
Vi kommer att bekräfta anmälan genom att skicka ett epostbrev till din chef/studierektor
Your answer
Your postal address. Din utdelningsadress *
Ie where should we send the course manual? Dvs den adress dit vi skickar kursmanualen. Ex 'Anesteskliniken, Hospital XYZ, S-123 45 Stadsnamn' or 'Street namn 89 flat 1301, S-123 45 Townsname'.'
Your answer
Invoice information. Faktureringsinformation
Incomplete details resulting in detective work will result in an extra fee. Bristfällig faktureringsinformation, som innebär att vi får leta efter upplysningar, kommer at innebära en extraavgift.
To whom should the invoice be sent? Fakturamottagare *
E g University Hospital in XYZ, Economy Department. Exempelvis Stora Sjukhuset, Fakturaavdelningen.
Your answer
VAT number. Organisationsnummer. *
Your answer
Reference in invoice recipient's address. Referens i fakturamottagerens adress
Not obligatory. Eventuell referens i adress, inte obligatorisk
Your answer
Invoice recipient's street address / box. Fakturamottagarens gata/box *
ex Box 1234 / Syster Ystersgata 91
Your answer
Invoice recipient's postal cose. Fakturamottagarens postnummer *
Eg '11291'
Your answer
Invoice recipient's postal town. Faturamottagarens ort *
Ex 'Stockholm'
Your answer
Reference for invoice. Er eventuella referens i fakturan
For example the name of your department, the account that will be charged etc. // exempelvis namn på administratör eller kostnadsställe. OBS VGRegion: beställar-ID är obligatorisk. Region Halland: referenskod som börjar på ZZ är obligatorisk.
Your answer
Are you a member of your national society of anaesthetists / nurse anaesthetists or ESA? Är du medlem i SFAI (alt AnIVA för ssk)? *
Members receive priority to course places - confirmation of your place is usually immediate, or 10 weeks before the course for non-members. // Medlemmar får prioritet till kursplatser; icke-medlemmar betalar en extra-avgift.
Jag godkänner villkoren som beskrivs i början av denna ansökan. Kursavgiften är f.n. 13.750kr+moms för läkare; 5000kr + moms för narkos-ssk. ST-läkare som går kursen tillsammans en specialist från samma klinik erhåller 25% rabatt. Narkos-ssk som följer med en narkosläk från samma klinik erhåller 25% rabatt. Extraavgift för icke-medlemmar i SFAI: 1000kr+moms. Extraavgift för inkompletta faktureringsuppgifter: 250kr.Krav för godkänd kurs: godkänd pretest senast Söndag kväll före kursen, godkänd posttest. 100% närvaro samt aktiv deltagande under hela kursen. *
Required
I accept the conditions of application shown at the beginning of this form. The course fee is currently 14.000 SEK+VAT for anaesthetists and 5.000SEK for nurse anaesthetists. Trainees accompanying a specialist receive a discount of 25%. Nurse anaesthetists accompanying an anaesthetist receive a 25% discount. Extra charge for non-members: 1000SEK+VAT. Charge for incomplete invoice details: 250SEK + VAT. Requirements for course certificate: pass on pretest by Sunday evening before course. Pass at posttest; 100% attendance and active participation in course. *
Required
Other comments. Övriga kommentarer
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service