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銀座エルディアクリニック 診療申し込み
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希望診療科
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歯科
医科
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誠敬会クリニック受診歴の有無
※受診歴のある方は、お手数ですが誠敬会クリニックへご連絡いただき、カルテの請求をお願いいたします。
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なし
あり（カルテの請求をお願いします。）
主訴（最も困っていらっしゃる症状もしくは病名）
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ご相談内容の詳細（病歴等ありましたら記載してください）
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その他
※その他、特記事項などありましたら、この欄へ記入お願いします。また、内容変更を目的に再送される方は「再送」とご記入ください。特に特記事項ない場合は無記入で構いません。
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