銀座エルディアクリニック 診療申し込み
当院での診療をご希望される方は恐れ入りますが、下記にご記入いただき送信してください。
当院の吉野敏明院長が拝見したあとに、担当の者よりご連絡いたします。
ご連絡には数日いただくこともございますので、ご了承ください。
本フォームをもって予約終了ではありませんので、ご注意ください。

※当院の診療は全て自由診療となります。
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誠敬会クリニック受診歴の有無
※受診歴のある方は、お手数ですが誠敬会クリニックへご連絡いただき、カルテの請求をお願いいたします。
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主訴(最も困っていらっしゃる症状もしくは病名) *
ご相談内容の詳細(病歴等ありましたら記載してください)
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その他
※その他、特記事項などありましたら、この欄へ記入お願いします。また、内容変更を目的に再送される方は「再送」とご記入ください。特に特記事項ない場合は無記入で構いません。
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