Información del usuario para programar vacunación domiciliaria

Te solicitamos que leas atentamente toda la información y descripción de cada pregunta antes de responder.

Para estandarizar la información encontrarás las respuestas sin tíldes y letra "ñ", por lo cual es importante que al momento de diligenciar alguna respuesta omitas el uso de éstas.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre completo de quien se va a vacunar (Todo en mayúscula) *
Número de Identificación (sin puntos) *
Edad (número) *
Edad *
Si es un bebe, ¿Cuando cumplió los meses ?
Tipo de convenio o afiliación (unica respuesta) *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Confa. Report Abuse