（予約専用）発熱・風邪症状に関する問診票
熊谷市末広にある西田クリニックで使用する問診票です。
既にお電話にて予約がお済みの方のみ入力をお願いします。

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以下の内容をご確認いただき、チェックマークをお願いします。 *
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氏名とフリガナ *
例）西田太郎ニシダタロウ
生年月日・年齢 *
例）2021/01/01　４歳
性別 *
マイナンバーカードや資格確認書に記載の性別を選択してください。
Required
住所 *
郵便番号から番地まで、正確にお願いします。
電話番号（携帯） *
本人又は来院時の同行者に繋がる電話番号をご記入ください。
診察の結果、お薬が処方される場合 *
Required
現在の症状の確認 *
該当するものにチェックマークをつけて下さい。
Required
発熱のある/あった方
最高何度まで上がりましたか？
市販の抗原検査キットで検査は行いましたか？ *
※「研究用」と書かれているキットでの検査結果は確定診断にならないので再検査する場合があります。
Required
いつ行いましたか？
上記質問にて「陽性」または「陰性」の方
その他、伝えておきたい事があれば記入してください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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