(予約専用)発熱・風邪症状に関する問診票
平日12:00~12:30 18:00~18:30 土曜16:00~17:00 の予約診療の問診票です。必ずお電話にて予約をお願いします。
上記症状のない方は通常の診療時間にお越し下さい。尚、症状のない方の検査は自費診療となります。
Email address *
当院では以下の通りとなります。ご確認いただきましたらチェックマークをお願いします。 *
Required
本内容を熊谷保健所と共有することについて同意しますか? *
診察の結果、新型コロナウイルス感染症の検査が必要と医師が判断し結果が陽性の場合、問診内容を保健所とデータを共有します。
氏名・フリガナ *
例)西田太郎・ニシダタロウ
住所 *
電話番号(携帯) *
来院手段(車種・色・ナンバー  / 徒歩/自転車等) *
なるべく自家用車での来院をお願いします。当院駐車場で診察します。
該当する場合チェックマークをつけて下さい。
上記質問にて ※2週間以内に会食や旅行等 をチェックした場合、差支えない範囲で具体的に記入して下さい。
基礎疾患の有無 *
いずれかにチェックマークをつけて下さい。
Required
症状の確認 *
該当するものにチェックマークをつけて下さい。
Required
上記の症状はいつ頃からですか? *
診察の結果、お薬が処方される場合
その他 質問、伝えておきたい事等あれば記入してください。
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