Formato de notificación de sospechas de Reacción Adversa para Profesionales de la Salud:
Informe de notificación de sospecha de reacción adversa para Profesionales de la Salud
Iniciales del nombre del paciente: *
Your answer
Fecha de nacimiento o edad del paciente: *
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Género: *
Estatura (cm) / Peso (Kg):
Your answer
Diagnóstico por el cual se indicó el medicamento al paciente: *
Anótense los padecimientos del paciente
Your answer
Fecha de inicio de la sospecha de reacción adversa: *
MM
/
DD
/
YYYY
Descripción de la sospecha de reacción adversa: *
Anótese de manera detallada lo que le ocurrió al paciente
Your answer
Fecha de término de la sospecha de reacción adversa (sólo contestar si ha desaparecido el malestar):
MM
/
DD
/
YYYY
¿Qué ocurrió con el paciente? (consecuencias del evento): *
Nombre del medicamento del que se sospecha que ocasionó el malestar: *
Your answer
Laboratorio que produce el medicamento: *
Your answer
Número de lote: *
Your answer
Fecha de caducidad: *
Your answer
Dosis que se tomó del medicamento: *
Menciónese la cantidad del medicamento que se administró
Your answer
Frecuencia con la que se tomó el medicamento: *
Your answer
Vía de administración del medicamento: *
¿Continúa tomando el medicamento después de la aparición del malestar? *
¿Se presentó el malestar nuevamente al tomar otra vez el medicamento? *
¿Qué otros medicamentos se tomaron al mismo tiempo? *
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Nombre del profesional de la salud:
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Correo electrónico del Profesional de la Salud: *
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