※お申し込みを締め切りました※ありがとうございました。【ume, 】HAJIMARI 申し込みフォーム
障がいや病気があり、家族や大切な方と
どこかへ行くことが難しい。

そんな方が楽しめる”場所”を、”時間”を
少しでも叶えるお手伝いがしたい。

そんな気持ちで、私たちがずっと、いちばん、
やりたかったことを始めます。

2022年12月27日~2023年1月31日まで受付。
3月7日分より利用開始予定です。
※下記注意事項も合わせてご確認ください
・なぜ利用を希望するのかを、記入欄へできるだけ詳細にお伝えいただければ幸いです。
記載情報を拝見し、順番にご招待できる方からお招きします
・ご利用の際の様子やエピソードを、SNS等でご紹介させていただく可能性があります。
・感染症対策のため、免疫力・ご体調等にあわせ、事前に「1組貸切利用希望」か「3組同時利用可能」かをお伺いいたします。
・お申し込みが多数になった場合、すべてのお客様をお迎えすることができない可能性もあります。
必ずご宿泊いただけるご応募ではないことを、ご理解ください。
・ご応募後、お電話にてご同行者様やみなさまの健康状態や障がいの状態、こちらでどのようなサポートが必要かを事前にお伺いさせていただくことがあります。
・様々な状況の方がいらっしゃると想定しております。ぜひお気軽になんでもご相談ください。

<対応できること>

①食事への対応
・アレルギーや食事制限などへの対応も可能
・ミキサー食などの対応も随時可能
→事前にお伺いできれば、できる限り対応致します。お申し込みの際、お気軽にご相談ください

②その他必要物のご用意 障がいや病気にあわせ、ホテル側で以下の手配は可能です。お気軽にお知らせください。(おねしょマット、オムツや医療備品を捨てるためのゴミ袋、たこ足コンセント、延長コード、通常よりも多めのタオルなど)

<対応が難しいことや注意点>
・山間にある立地 ume,yamazoeは奈良県の山間の里山にあるホテルです。最寄の病院まで車で20-30分かかる立地です。体調に不安がある場合などは、ご来館をお控えください。
・完全なバリアフリーではない建物 築100年以上の古民家を改装したホテルのため、一部段差や坂もございます。ただ、随時スタッフがサポートいたしますので移動の際など、困ったことがあれば何でもご相談ください。
・その他 当日のサポートを円滑にするため、障がいや病気の度合いについて、お電話にてご同行者様やみなさまの健康状態や障がいの状態、こちらでどのようなサポートが必要かを事前にお伺いさせていただくことがあります。また、当日を迎えるまでに気になることがあれば、ご来館1週間~3日前をめどにご連絡致しますので、その際お知らせください。

完璧な介助ができるスタッフがいるわけではありませんが、お迎えする心をもったスタッフばかりです。一度お気軽にご相談ください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お申込み者様のお名前(フリガナ) *
メールアドレス *
電話番号 *
ご住所 *
宿泊を希望する理由を、お聞かせください *
宿泊希望月(※必ずご希望に添える訳ではございません。ご了承くださいませ) *
貸切希望 or 同時宿泊可 *
特別な配慮が必要な方について(以下、対象者様)のお名前 *
対象者様の性別 *
対象者様のお誕生日 *
MM
/
DD
/
YYYY
ご病気、障がいの名前をお聞かせください。 *
対象者様の身長
対象者様の体重
医療的ケアについて(複数回答可) *
Required
アレルギーについて *
お食事の形態について(複数回答可) *
Required
運動面について(複数回答可 *
Required
普段の入浴について(複数回答可) *
Required
お手洗いについて(複数回答可) *
Required
オムツの使用について
Clear selection
就寝についてのご希望 *
Required
対象者様のご病気について教えてください。
山間地域にある宿泊施設のため、救急体制が脆弱な地域です。そのため、緊急を要する症状に関して事前に教えてください。
けいれん発作について *
Required
強いアレルギー反応について *
Required
周辺環境への配慮について *
Required
普段のお家での過ごし方を教えてください(好きなこと、リラックス方法) 
家族構成(対象者様の同居しているご家族をご記載ください。例:本人、母、父、妹 *
今回、お越しいただきたく宿泊予定者
※医療従事者の帯同も問題ありません。その方の分のご費用は不要です
*
普段、メインで介助している方はどなたですか?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report