Colorado Preschool Program / Programa preescolar de Colorado
Parents/Guardians - Thank you for filling out this application completely. Please allow up to 30 minutes to complete this application. It does not allow you to save and return, until you have submitted it. Please take your time to ensure that you make accurate entries. Please answer the questions as best you can, knowing that all information provided here is strictly confidential and will be used only to identify children who qualify for funding under Colorado Preschool Program (CPP). / Padres / tutores: gracias por completar esta solicitud por completo. Espere que se tomara hasta 30 minutos para completar esta solicitud. No le permite guardar y volver hasta que lo haya sometido. Tómese su tiempo para asegurarse de realizar entradas precisas. Responda las preguntas lo mejor que pueda, sabiendo que toda la información proporcionada aquí es estrictamente confidencial y se utilizará solo para identificar a los niños que califican para recibir fondos del Programa Preescolar de Colorado (CPP).

Child's Last Name / Apellido del Estudiante: *
Your answer
Child's First Name / Primer nombre del Estudiante *
Your answer
Child's Middle Name / Segundo nombre del Estudiante *
Your answer
Date of Birth/Fecha de nacimiento: *
MM
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DD
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YYYY
Place of Birth/Lugar de nacimiento: *
Your answer
Physical Address/Dirección física: *
Your answer
Mailing Address/Dirección de envio:
Your answer
Home Phone/Teléfono de casa: *
Your answer
Mother's Work Phone/Teléfono de trabajo de Mama:
Your answer
Father's Work Phone / Teléfono de trabajo de Papa:
Your answer
Other (cell phone)/Otro (teléfono celular):
Your answer
Ethnic Background/Origen étnico::
Mother's Name/Nombre de Mama: *
Your answer
Mother's Date of Birth/Fecha de nacimiento de mama: *
MM
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DD
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Mother's Age at Child's Birth/Edad de mama cuando nació el niño: *
Your answer
Mother's Place of Birth/Lugar de nacimiento de mama: *
Your answer
Mother's address/Dirección de mama: *
Your answer
Mother's Phone/Teléfono de mama: *
Your answer
Mother's Place of Work/Empleador de mama: *
Your answer
Mother's Type of Work/Tipo de trabajo que hace mama: *
Your answer
Mother's Education (highest grade completed)/Educación de la madre (grado más alto completado):: *
Your answer
Mother's Health/Salud de mama: *
Your answer
Father's Name/Nombre de papa: *
Your answer
Father's Date of Birth/Fecha de nacimiento de papa: *
MM
/
DD
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YYYY
Father's Age at Child's Birth/Edad de papa cuando nació el niño *
Your answer
Father's Place of Birth/Lugar de nacimiento de papa: *
Your answer
Father's Address/Dirección de papa: *
Your answer
Father's Phone/Teléfono de papa: *
Your answer
Father's Place of Work/Empleador de papa: *
Your answer
Father's Type of Work/Tipo de trabajo que hace papa: *
Your answer
Father's Education (highest grade completed)/Educación del padre (grado más alto completado): *
Your answer
Father's Health/Salud de papa: *
Your answer
Child lives with/El Estudiante vive con: *
List Family members, relatives, or other persons living in the home with the child/Enumere a los miembros de la familia, parientes o otras personas que viven en el hogar con el niño *
Please list the name, date of birth, and relationship to the child/Indique el nombre, la fecha de nacimiento y la relación con el niño:
Your answer
Describe this child's living situation over the past 4 years. (house, apartment, shared housing, motel, shelter, homelessness, foster care, frequent moves)/Describa la situación de vida de este niño en los últimos 4 años. (casa, apartamento, vivienda compartida, motel, refugio, personas sin hogar, cuidado de crianza, mudanzas frecuentes) *
Your answer
Describe safety and stability of the child's home. (history of/suspected abuse or neglect, history of/suspected alcohol or drug use, other)/Describa la seguridad y la estabilidad del hogar del niño. (historial de / sospecha de abuso o negligencia, historial de / sospecha de consumo de alcohol o drogas, otros) *
Your answer
Language(s) spoken in the home/Idioma (s) hablado en el hogar: *
Your answer
Language most frequently used by the child/Idioma más utilizado por el niño: *
Your answer
Child's English ability (fluent, conversational, limited, none)/Capacidad de inglés del niño (fluido, conversacional, limitado, ninguno): *
Your answer
Does family receive financial assistance? (TANF, SSI, Food Stamps)/¿La familia recibe asistencia financiera? (TANF, SSI, cupones de alimentos) *
Does this child or older brother or sister qualify for free or reduced lunch?/¿Este niño o hermano o hermana mayor califican para almuerzo gratis o reducido? *
Does the family have health insurance? Medicaid?/¿La familia tiene seguro de salud? Medicaid? *
Your answer
Does the family own or rent housing?/¿La familia tiene su propia casa o alquila vivienda? *
Your answer
Does house/apartment need emergency repairs?/¿La casa / apartamento necesita reparaciones de emergencia? *
Your answer
Are there unemployed adults in the home?/¿Hay adultos desempleados en el hogar? *
Your answer
Does the family have a car?/¿La familia tiene auto? *
Your answer
If not, do you have a plan for transporting your child to and from preschool or kindergarten?/Si no, ¿tiene un plan para transportar a su hijo hacia y desde preescolar o kindergarten?
Your answer
Describe any health concerns for parents, siblings or guardians of this child./Describa cualquier problema de salud para padres, hermanos o tutores del niño. *
Your answer
Describe any learning difficulties for parents or siblings of this child./Describa cualquier dificultad de aprendizaje para los padres o hermanos de este niño. *
Your answer
Describe any disruptions experienced by this child's family. (divorce, separation, incarceration, overseas deployment, hospitalization, extended treatment)/Describa cualquier interrupción experimentada por la familia de este niño. (divorcio, separación, encarcelamiento, despliegue en el extranjero, hospitalización, tratamiento extendido) *
Your answer
Describe this child's birth history: Mother's Pregnancy (appropriate weight gain, medication/drug use, injuries, infections, prenatal care)/Describa los antecedentes de nacimiento de este niño: embarazo de la madre (aumento de peso apropiado, uso de medicamentos / drogas, lesiones, infecciones, atención prenatal) *
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Child's Birth (premature, late delivery, appropriate birth weight, multiple birth, complications during delivery, congenital abnormalities)/Nacimiento del niño (prematuro, parto tardío, peso al nacer apropiado, parto múltiple, complicaciones durante el parto, anomalías congénitas) *
Your answer
Does the child have allergies or asthma?/¿Tiene el niño alergias o asma? *
Your answer
Does the child have a history of ear infections?/¿Tiene el niño antecedentes de infecciones del oído? *
Your answer
Are there any other medical issues that puts this child at risk? Please explain./¿Hay algún otro problema médico que ponga a este niño en riesgo? Por favor explique. *
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Do you have any questions about the Colorado Preschool and Kindergarten Program or its providers (Lake Preschool, Tenderfoot Child and Family Center, Stepping Stones, Little Red Schoolhouse, Paradise Place )/¿Tiene alguna pregunta sobre el Programa de preescolar y kindergarten o sus proveedores (Lake Preschool, Tenderfoot Child and Family Center, Stepping Stones, Little Red Schoolhouse, Paradise Place) *
Your answer
If this child is accepted into the program, which provider would you prefer?/Si este niño es aceptado en el programa, ¿qué proveedor preferiría? *
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