One Nagano サポーター店舗登録フォーム
 台風19号により、長野県内多くの場所で被害が発生しました。現在も、復旧に向けて、住民の皆さんやたくさんのボランティアさんによる懸命な作業が続けられています。

善意で頑張って頂いている皆さんに対し、その思いに応えて頂けるサポーター店舗の登録に、是非ご協力をお願いします!
申込は、以下のフォームに入力いただき、最後に送信ボタンを押すだけです

※サービス対象者は、ボランティアをした際にボランティアセンターから受ける日付・名前の入ったシール(ボランティアシール)をお持ちの方です
※サービス対象となるのは、ボランティアをした当日から翌々日までの3日間を基本とします
 (店舗ごとに設定してもらって構いません)
※店舗の所在地は、長野県内ならば場所は問いません
※頂いた情報を基に、地図上に場所やサービス内容を表示します

ご理解の上での登録をお願い致します。なお、それ以外の目的には利用いたしません。

あくまでも、皆さんのご厚意ですので、無理のない範囲でお願い致します
店舗名 *
Your answer
代表者 *
代表者又は担当者を入力してください
Your answer
住所 *
店舗所在地を地図表示させる元データになりますので、番地まで正確に入力ください
Your answer
ホームページアドレス
店舗のHPがあればアドレスを入力してください(食べログ等紹介ページは除く)
Your answer
店舗電話番号
地図上に表示する店舗電話番号を入力してください
Your answer
連絡先 *
日中連絡のつく携帯電話等
Your answer
E-mail
e-mailがある場合は入力してください
Your answer
業種 *
サービス内容 *
「ボランティアシールをお持ちの本人に、○○をサービス」等
Your answer
サービス期間 *
ボランティアさんのためにもなるべく長期間の設定をお願いします
登録に関する問い合わせ先
長野県危機管理部026-235-7184
【ミヤモト】【キタザワ】【クボタ】
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