DS3 ยุทธการ
เจ้าหน้าที่ ศพบ.จชต. ผู้ดำเนินการบันทึก *
หมายเลขประชาชน 13 หลัก ยศ ชื่อ สกุล *
Your answer
อายุ
เพศ *
ศาสนา *
ที่อยู่ปัจจุบัน / หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ
Your answer
หน่วย *
สังกัด *
ภูมิลำเนาอยู่ในบริเวณพื้นที่กองทัพภาคใด *
กองทัพภาคที่ 1 เลือก 1 , กองทัพภาคที่ 2 เลือก 2 , กองทัพภาคที่ 3 เลือก 3 , กองทัพภาคที่ 4 เลือก 4
วันที่เกิดเหตุ *
ให้เลือกวันที่ และ พิมพ์เวลาที่เกิดเหตุ
MM
/
DD
/
YYYY
จังหวัดที่เกิดเหตุ *
เวลาที่เกิดเหตุ *
ให้เลือกเวลาที่เกิดเหตุ
Time
:
ลักษณะสถานที่ที่เกิดเหตุการณ์ *
ให้เลือกที่ใกล้เคียงที่สุด
มีการยิงปืน ต่อสู้ฝ่ายตรงข้าม ของกำลังพลในระหว่างเหตุการณ์ *
ลักษณะการเกิดเหตุ *
ให้เลือกจากรายการ
พาหนะที่กำลังใช้งาน ขณะเกิดเหตุการณ์ *
พาหนะที่กำลังใช้งาน ขณะเกิดเหตุการณ์ หุ้มเกราะหรือไม่ *
หากไม่ใช้ยานพาหนะ ให้เลือก "ไม่ใช้ยานพาหนะ"
การเดินทางของยานพาหนะ เป็นขบวนหรือไม่ *
หากไม่ใช้ยานพาหนะ ให้เลือก "ไม่ใช้ยานพาหนะ"
ยานพาหนะนี้ เป็นคันที่เท่าใดของขบวน *
หากไม่ใช้ยานพาหนะ ให้เลือก "ไม่ใช้ยานพาหนะ"
ตำแหน่งที่อยู่ในยานพาหนะ *
หากไม่ใช้ยานพาหนะ ให้เลือก "ไม่ใช้ยานพาหนะ"
ผู้บาดเจ็บนั่งฝั่งใดของยานพาหนะ *
หากไม่ใช้ยานพาหนะ ให้เลือก "ไม่ใช้ยานพาหนะ"
ชนิดกระจก *
หากไม่ใช้ยานพาหนะ ให้เลือก "ไม่ใช้ยานพาหนะ"
ลักษณะกระจก *
หากไม่ใช้ยานพาหนะ ให้เลือก "ไม่ใช้ยานพาหนะ"
เข็มขัดนิรภัย *
หากไม่ใช้ยานพาหนะ ให้เลือก "ไม่ใช้ยานพาหนะ"
วิธีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย *
การแต่งกาย *
สาเหตุการบาดเจ็บ *
ลักษณะกิจกรรม ขณะเกิดเหตุการณ์ *
อุปกรณ์ป้องกันตัว *
เลือกได้หลายข้อ หากไม่ได้ใส่ชุดเกราะ ให้เลือก "ไม่มีชุดเกราะ"
Required
รองเท้า *
เลือกได้หลายข้อ
Required
หมวกเหล็ก *
แว่นตากันระเบิด *
หน้ากากปิดหน้า *
อุปกรณ์ป้องกันตัวอื่นๆ *
วันที่ เวลา ที่ถึงโรงพยาบาล *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่ถึงโรงพยาบาล
Time
:
ระยะเวลาตั้งแต่เกิดเหตุการณ์จนกระทั่งผู้ป่วยเข้าถึงสถานพยาบาลแห่งแรก *
เน้นย้ำว่า ให้ใส่จำนวนระยะเวลาเวลาที่ใช้ หน่วยเป็นจำนวนนาที(ใส่แต่ตัวเลขนาที ไม่ต้องใส่คำว่า "นาที")
Your answer
โรงพยาบาลที่นำส่งลำดับแรก *
Your answer
วิธีการ ปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ ด้วยวิธี "การกดแผล" *
วิธีการ ปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ ด้วยวิธี "การขันเชนาะ" *
วิธีการ ปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ ด้วยวิธี "การปิดแผลที่เปิดบริเวณทรวงอก" *
วิธีการ ปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ ด้วยวิธี "การดามแขนขา" *
วิธีการ ปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ ด้วยวิธี "การให้น้ำเกลือ" *
วิธีการ ปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ ด้วยวิธี "การดูแลกระดูกคอ" *
พาหนะที่ใช้สำหรับการนำส่งโรงพยาบาลแห่งแรก *
สถานะผู้ป่วยก่อนถึงโรงพยาบาลแห่งแรก *
สถานะผู้ป่วยขณะจำหน่ายจากโรงพยาบาลแห่งแรก *
บริเวณของร่างกายที่ได้รับบาดเจ็บ *
เลือกได้หลายข้อ
Required
การวินิจฉัย และ สาเหตุภายนอก *
ระบุการวินิจฉัย โดยระบุรายละเอียดให้มากที่สุด
Your answer
Body Region Head/Neck - Organ
เลือกได้หลายข้อ
Body Region Head/Neck - Wound Injury
เลือกได้หลายข้อ
Body Region Head/Neck - Treatment
Your answer
Body Region Head/Neck - AIS Code
Body Region Face - Organ
เลือกได้หลายข้อ กรณี Facial Bone ระบุเพิ่มใน อื่นๆ
Body Region Face - Wound Injury
เลือกได้หลายข้อ
Body Region Face - Treatment
Your answer
Body Region Face - AIS Code
Body Region Chest - Organ
เลือกได้หลายข้อ
Body Region Chest - Wound Injury
เลือกได้หลายข้อ
Body Region Chest - Treatment
Your answer
Body Region Chest - AIS Code
Body Region Abdomen - Organ
เลือกได้หลายข้อ กรณี Internal Organ ให้ระบุช่อง "อื่นๆ"
Body Region Abdomen - Wound
เลือกได้หลายข้อ
Body Region Abdomen - Treatment
Your answer
Body Region Abdomen - AIS Code
Body Region Extremities - Organ
เลือกได้หลายข้อ
Body Region Extremities - Wound Injury
เลือกได้หลายข้อ
Body Region Extremities - Treatment
Your answer
Body Region Extremities - AIS Code
Body Region External - Organ
Skin ภายนอก ให้ระบุรายละเอียด
Your answer
Body Region External - AIS Code
Body Region External - Wound Injury
เลือกได้หลายข้อ
Body Region External - Treatment
Your answer
Highest AIS
เลือกได้ 3 รายการ
AIS2
Your answer
ISS *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service