ウェルビーイングダイアログ®カード　ファシリテータ認定講座　応募フォーム
この度は『ウェルビーイングダイアログ®カード（※以下WBDC）ファシリテータ認定講座』にご応募いただきありがとうございます！
※第20期以降(2026年~)は、こちらから日程を提示するのではなく、お申込者が9名に達した時点で日程調整して開催する形に変更になりました。
※開催見込み時に、ご登録メールアドレス宛に詳細連絡しますので、しばらくお待ちください。

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ウェルビーイング・ダイアログ®カードの個人メンバーですか？ *

参加日のご都合や時期など、ご希望がありましたらご記入ください。（複数回答可）

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「ウェルビーイングダイアログ®カード（WBDC）ファシリテータ認定講座のご案内」をご理解のうえ応募いただいていますか？ *
お名前（漢字）をご記入ください　例）対話　花子 *
お名前（ふりがな）をご記入ください　例） たいわ　はなこ *
「幸せな世界をつくること」についてのご自身の思いをお聞かせください。※400字程度 *
WBDカードを、どのような人たちに、どのような場所で使おうと考えていますか。その理由もお知らせください。※400字程度 *
あなたはWBDカードメンバーのコミュニティにどのように貢献したいと考えていますか。※400字程度 *
利用目的は次のどれですか？　
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以下にご連絡先・ご住所をお知らせください。
審査通過後、教材発送や、講座実施時の緊急連絡先として使用させていただきます。(宛先がお勤め先の場合は、会社名・部署名もお願いいたします)
郵便番号（半角英数　例  123-4567） *
住所１（都道府県名） *
住所２（市区町村、丁目、番地、号）※港区虎ノ門１－２－３など *
住所３（建物名、部屋番号）※ウェルビーイングビル３０１号など 　※会社宛ては会社名、部署名
緊急連絡時の電話番号　※半角数字 09012345678など *
講座当日に連絡がとれない場合など、緊急時に限り利用させていただきます。
その他、応募にあたって事務局に伝えておきたいことがあればお書きください（質問がある場合は、ここではなくwbdc.info@gmail.comまでお願いします）　
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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