QUESTIONNAIRE DE DÉCLARATION DE SANTÉ -PATINAGE PLUS
CLUB DE PATINAGE ARTISTIQUE DE LÉVIS(C.P.A. LÉVIS)
Nom du patineurs *
Nom et prénom du parent (patineurs mineurs)
Avez-vous des symptômes reliés à la COVID-19 (fièvre, toux récente, difficultés respiratoires, perte soudaine de l'odorat ou du goût sans congestion nasale) ? *
Souffrez-vous des symptômes suivants OU d’une combinaison de symptômes comme fatigue, céphalée (maux de tête), myalgie (douleurs musculaires diffuses), arthralgie (douleurs dans les articulations), mal de gorge, symptômes digestifs (nausée (mal au cœur), diarrhée) ? *
Habitez- vous avec quelqu'un qui a des symptômes reliés à la COVID-19? *
Y’a-t-il des historiques de maladies cardiaques dans votre famille ? *
Êtes-vous atteint de diabète ? *
Souffrez-vous de respiration sifflante (asthme)? *
En signant ce questionnaire, vous vous engagez à rapporter tout changement à votre état de santé. Vous déclarez comprendre à cet effet votre obligation prévue à l'article 49 de la LSST (protéger sa santé, sa sécurité, son intégrité physique et ne pas mettre en danger les autres). *
J’AI SIGNÉ LA PRÉSENTE DÉCLARATION LIBREMENT ET EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE. *
MM
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DD
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YYYY
JE CONFIRME LA SIGNATURE DE CE DOCUMENT EN ÉCRIVANT MON NOM ET CELUI DE MON ENFANT. VEUILLEZ ÉCRIRE LE NOM DU PATINEUR ET CELUI DU PARENT POUR LES PATINEURS MINEURS. *
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