JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SINIESTRO: Accidentes Personales
Por favor completá estos datos así podemos asesorarte y cargar la denuncia en la compañía
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
TITULAR: Nombre y Apellido o Razón Social
*
Del tomador de póliza
Your answer
TITULAR: DNI o CUIT
*
Del tomador de póliza
Your answer
Compañía de Seguros
*
ALLIANZ
BBVA
BERKLEY
EXPERTA
FEDERACION PATRONAL
GALENO
GALICIA
INTEGRITY
LA CAJA
MERIDIONAL
RIVADAVIA
SAN CRISTOBAL
SANCOR
SMG
TRIUNFO
Other:
Required
ACCIDENTADO: Nombre y Apellido
*
Del asegurado
Your answer
ACCIDENTADO: DNI
*
Del asegurado
Your answer
Fecha del siniestro
*
MM
/
DD
/
YYYY
Hora del siniestro
*
Time
:
AM
PM
Lugar de ocurrencia
*
Localidad y dirección aproximada
Your answer
Relato de lo sucedido
*
Your answer
Lesiones
*
Your answer
Lugar donde se atendió
*
Your answer
Celular de contacto
*
Your answer
Mail de contacto
*
Your answer
Ejecutivo/Productor que te asesora
*
Persona que emitió la póliza
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
